1.样本来源

本研究随机选择了2013年9月至2014年2月在上海国际和平妇幼保健院足月分娩的975例产妇,建大卡时均无肝、肾、心脏等重大疾病。追溯其整个孕期病史,其中,剔除644例伴有妊娠并发症及其它疾病的产妇,包括妊娠合并心脏病、妊娠高血压、妊娠糖尿病、妊娠合并肝内胆汁淤积、妊娠合并子宫肌瘤、妊娠合并卵巢囊肿、甲状腺疾病、肝炎、梅毒、宫颈湿疣、衣原体感染等疾病;余下331例产妇,年龄22~41岁,平均年龄29.1岁,孕期实验室指标均正常,未使用过药物、未进行饮食治疗,精神正常,孕期顺利,无头晕眼花等贫血症状,无内科感染指征。分别将其早孕期(11~13周)和晚孕期(32~34周)进行的2次血常规检验结果作为探讨对象。

2.仪器与试剂

使用SYSMEX XT-1800i全自动血液分析仪及原装配套试剂,由日本希森美康公司生产,采血所用的乙二胺四乙酸二钾(EDTA-K₂)真空采血管,由江苏康健医疗用品有限公司生产。

1.质量控制

检测仪器用厂商配套校准品按要求每年定期进行2次校准;每日检测前用配套全血质控品进行室内质控监测。

2.参考区间验证

根据美国临床实验室标准化协会(CLSI) C28-A2文件,采用20名孕妇的2次检验结果验证两组生物参考区间,若各项检测结果不超过2例落在新建参考区间外,则表明验证有效。

采用SAS 8.1统计软件进行正态性检验,计算出 ±s。两组参考区间的建立依据CLSI C28-A2,采用非参数检验的方法,取2.5%~97.5%百分位数值为参考区间。参考区间能否合并依据 Z值和 Z^*值的计算结果,具体公式为:

Z= ) , Z^*=3[( n₁ +n₂) /240 ^{[ 2]},当 Z值 >Z^*值时,则分别给出不同组的参考区间;反之,不同组的参考区间可以合并。

经正态性检验,早孕组红细胞(RBC)、血红蛋白(Hb)、血细胞比容(HCT),晚孕组HCT结果呈正态分布,其余参数数据均呈偏态分布。

经双侧Wilcoxon带符号秩和检验计算出| Z︱值, P均<0.05。其中血小板(PLT)、HCT、E%、B%两组比较的 Z值小于 Z^*值,故参考区间无需按孕期分组,可将其合并,白细胞计数(WBC)、中性粒细胞百分比(N)、淋巴细胞百分比(L)、单核细胞百分比(M)、嗜酸性粒细胞百分比(E)及嗜碱性粒细胞百分比(B)6项经统计在不同孕期的差异具有统计学意义,需给出不同参考区间。见 表1。

表1

表1

表1 早孕、晚孕组10项参数参考区间 ±s( P2.5~ P97.5 项目 早孕组 晚孕组 | Z︱ P值 Z值 Z*值 RBC(×1012/L) 4.11±0.31(3.55~4.72) 3.85±0.30(3.36~4.47) 13.55 0.000 10.95 4.98 Hb(g/L) 124.44±8.17(108.00~139.00) 118.97±9.28(100.00~137.00) 9.72 0.000 8.05 4.98 WBC(×109/L) 8.44±1.76(5.35~12.30) 9.23±1.78(6.23~12.90) 8.06 0.000 5.79 4.98 PLT(×109/L) 220.77±44.49(155.00~316.00) 210.03±50.52(129.00~319.00) 6.01 0.000 2.90 4.98 HCT(%) 36.26±2.21(32.30~40.20) 35.65±2.46(30.60~40.80) 4.36 0.000 3.38 4.98 N(%) 71.61±5.54(58.83~80.58) 75.25±4.59(64.73~82.58) 11.46 0.000 9.22 4.98 L(%) 22.28±5.05(14.28~33.50) 17.61±4.08(11.03~26.55) 13.92 0.000 13.10 4.98 M(%) 4.93±1.14(3.30~7.68) 6.20±1.38(4.03~9.25) 13.35 0.000 12.91 4.98 E(%) 1.10±0.84(0.20~3.30) 0.88±0.61(0.20~2.58) 6.90 0.000 3.87 4.98 B(%) 0.08±0.08(0.00~0.30) 0.07±0.07(0.00~0.20) 2.82 0.005 2.29 4.98

表1 早孕、晚孕组10项参数参考区间 ±s( P2.5~ P97.5

经验证,本研究建立的10项参考区间均通过验证。见 表2、 表3。

表2

表2

表2 早孕组参考区间验证结果 项目 建立的参考区间 20例个体结果范围 超出参考区间例数 验证结果 RBC(×1012/L) 3.55~4.72 3.47~4.66 1 通过 Hb(g/L) 108.00~139.00 92.00~137.00 1 通过 WBC(×109/L) 5.35~12.3 6.10~12.30 0 通过 PLT*(×109/L) 101.00~320.00 157.00~310.00 0 通过 HCT△(%) 30.90~40.50 28.10~40.30 2 通过 N(%) 58.83~80.58 63.30~79.60 0 通过 L(%) 14.28~33.50 14.50~30.10 0 通过 M*(%) 3.00~10.00 3.50~7.30 0 通过 E△(%) 0.20~3.20 0.10~3.20 0 通过 B*(%) 0.00~1.00 0.00~0.20 0 通过 注:*为沿用女性通用参考区间;△为合并参考区间

表2 早孕组参考区间验证结果

表3

表3

表3 晚孕组参考区间验证结果 项目 建立的参考区间 20例个体结果范围 超出参考区间例数 验证结果 RBC(×1012/L) 3.36~4.47 3.40~4.44 0 通过 Hb(g/L) 100.00~137.00 91.00~133.00 1 通过 WBC(×109/L) 6.23~12.90 6.30~14.40 2 通过 PLT*(×109/L) 101.00~320.00 109.00~347.00 2 通过 HCT△(%) 30.90~40.50 28.40~39.30 1 通过 N(%) 64.73~82.58 66.30~81.60 0 通过 L(%) 11.03~26.55 11.40~25.60 0 通过 M*(%) 3.00~10.00 4.10~7.90 0 通过 E△(%) 0.20~3.20 0.10~3.50 1 通过 B*(%) 0.00~1.00 0.00~0.10 0 通过 注:*为沿用女性通用参考区间;△为合并参考区间

表3 晚孕组参考区间验证结果

临床实验室向临床提供参考区间应准确适用^{[ 3]},建立适合参考区间势在必行。参考《全国临床检验操作规程》第3版中给出的血常规女性参考区间:RBC (3.68~5.13)×10¹²/L、Hb 113.00~151.00 g/L、WBC (3.69~9.16)×10⁹/L、PLT (101.00~320.00)×10⁹/L、HCT 33.50%~45.00%、N 50.00%~70.00%、L 20.00%~40.00%、M 3.00%~10.00%、E 0.50%~5.00%、B 0.00~1.00%。本研究结果显示,PLT、M、B两组新建参考区间均落在通用范围内,所以沿用通用参考区间,在此不做进一步讨论。

本研究运用Wilcoxon秩和检验来验证组间差异, P值均<0.05,各参数组间差异均有统计学意义,当样本量足够大时,仅因组间有差异而给出不同参考区间,对临床诊断没有太大意义。因此,是否需分组或合并参考区间,CLSI C28-A2推荐进行 Z检验^{[ 4]}。经 Z检验证实,对早孕组和晚孕组中HCT、E数据应合并后重新计算 P_2.5~ P_97.5参考区间。

本院就医人群中,妊娠期女性占了相当大比例,现在所采用血细胞女性参考区间^{[ 5]},并没有将这一人群列入考量范围。妊娠期妇女血液系统改变较为明显,血容量自孕6~8周开始增加,32~34周达高峰,因血浆增加见于RBC增加,血液相对稀释,故RBC、HGB、HCT会相应降低;WBC自孕7~8周开始增加,30周达高峰,主要为N %增多^{[ 6]}。

研究结果显示,RBC、Hb、HCT参考区间,与现行参考区间相比明显偏低;WBC、N参考区间则明显偏高,这些与妊娠期女性血液系统特质相吻合,且随孕周变化,各参数在两组间变化趋势也与临床认知相符。众所周知,妊娠期贫血对孕妇、胎儿的影响都很大,我国一直以来沿用标准是Hb<100 g/L、HCT<0.30%,新建生物参考区间亦能很好沿袭这一原则,指导临床评价妊娠期贫血。由此可见,新建参考区间更符合孕期生理变化,适于本院产科的临床诊疗。

根据CNAS CLO2《医学实验室-质量和能力认可准则》的要求,本实验室将继续收集正常妊娠女性血常规数据,完善评价生物参考区间,并将对其进行定期验证,以确保对临床指导意义。