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王月芳, 江咏梅, 张鸽, 杜泽丽, 陈岚, 叶蕾, 陈琪. 妇儿专科医院血液分析复检规则的建立及验证. 2013, 28(4): 296-300
WANG Yuefang, JIANG Yongmei, ZHANG Ge, DU Zeli, CHEN Lan, YE Lei, CHEN Qi. Establishment and verification of blood cell analysis review criteria in women and children specialized hospital. Labratory Medicine, 2013, 28(4): 296-300  
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妇儿专科医院血液分析复检规则的建立及验证
王月芳, 江咏梅, 张鸽, 杜泽丽, 陈岚, 叶蕾, 陈琪
四川大学华西第二医院检验科,四川 成都 610041

通讯作者：江咏梅,联系电话：028-85501212。

作者简介：王月芳,女,1981年生,硕士,技师,主要从事血液病的诊断与鉴别诊断研究。

摘要

目的建立适合妇女儿童专科医院的血常规复检规则。方法 以“XE-2100血细胞分析复检标准制定协作组”制定的XE-2100血液分析仪复检规则为评估基础,根据妇女儿童专科医院自己独特的病种特点及儿童白细胞（WBC）分类存在生理性交叉现象完善相应规则。Sysmex XE-2100全自动血液分析仪检测1 120例标本,以涂片镜检为金标准,进行临床复检工作并进行规则优化。结果 初始复检规则复检率65．98％,根据妇儿医院特点,通过调整WBC、血小板（PLT）计数、WBC分类百分比进行第1次优化后,假阳性率40．71％;将未成熟粒细胞（IG）与WBC≥10×109／L组合、幼稚细胞（Blast）与WBC≤4×109／L或≥10×109／L组合、变异淋巴细胞（Atypical／Variant）与淋巴细胞（Lymph）％>50％组合进行第2次优化后,假阳性率为17．53％,假阴性率4．49％,造成假阴性的主要项目为Atypical／Variant Lymph（<5％）、PLT>70×109／L,验证通过。最终制定出符合妇女儿童专科医院的专有复检规则。结论 血涂片复检规则在临床应用过程中,应注意收集、整理发现问题,及时根据自身医院特点对复检规则进行修改、完善,以提高血细胞分析质量和工作效率。

关键词: 复检规则; 血细胞计数; 自动分析
中图分类号:R446．11 文献标志码:A 文章编号:1673-8640（2013）04-296-05
Establishment and verification of blood cell analysis review criteria in women and children specialized hospital
WANG Yuefang, JIANG Yongmei, ZHANG Ge, DU Zeli, CHEN Lan, YE Lei, CHEN Qi
Department of Clinical Laboratory,West China Second Hospital,Sichuan University,Sichuan Chengdu 610041,China
Abstract

Objective To establish proper review criteria for blood cell analysis in women and children specialized hospital． Methods Based on the review criteria from the cooperation group of formulation for blood cell analysis by Sysmex XE-2100 hematology analyzer,as the women and children specialized hospital with the own unique disease characteristics and children white blood cell （WBC） physiological characteristics,the review criteria was optimized． The total 1120 samples were detected by Sysmex XE-2100 hematology analyzer, blood smear determination was as the golden standard,and the new review criteria was evaluated and optimized． Results The review rate of initial review criteria was 65．98％． According to the women and children specialized hospital characteristics,by adjusting the WBC,platelet （PLT） count and WBC differential percentage for the first time after optimization,the false positive rate was 40．71％． By combining immature granulocyte （IG） and WBC≥ 10×109／L,combining blast cell （Blast） and WBC≤4×109／L or ≥ 10×109／L,and combining atypical／variant lymphocyte （Lymph） （Atypical／Variant） and Lymph％>50％ for the second time after optimization,the false positive and false negative rates were 17．53％ and 4．49％． The main items were Atypical／Variant Lymph （<5％）and PLT>70×109／L,which were verified． The proper review criteria in women and children specialized hospital was established． Conclusions The review criteria for women and children specialized hospital should be established in clinical application,improve the review criteria timely,and improve the analysis quality and efficiency of blood cell analysis．

Keyword: Review criteria; Blood cell count; Auto-analysis
引言

合理的“筛选标准”是保证血常规检测结果正确的前提。“国际血液学复检专家组”在2005 年经过多中心实验结果,推荐了41 条自动血细胞分析和分类复检规则[ 1];国内“XE-2100 血细胞分析复检标准制定协作组”也通过3家综合性医院的实验结果,发表了适合于中国人群应用的XE-2100 血细胞分析仪血涂片复检规则[ 2]。但至今尚无适合专门针对妇儿专科医院的血常规复检规则。为此,我们利用常规标本对“XE-2100血细胞分析复检标准制定协作组”推荐的复检规则[ 2]进行了系统评估,并在此基础上完善了适合妇儿专科医院的复检规则。

材料和方法
一、研究对象

1． 标本来源 本试验所有标本均选取在四川大学华西第2医院连续3 d（门诊及住院,不含节假日）就诊的患者。所有标本均制片,人工镜检作为金标准。1 120例与1 067例分别用于复检规则初始、第2次优化时所用例数,1 374例用于验证规则。BD公司真空采血紫头管乙二胺四乙酸二钾（EDTA-K2,2 mL ）采集标本进行血常规检测,4 h内检测完毕。

2． 仪器与试剂 （1）仪器：全自动血液分析推片染片流水线（HST）系统为日本 Sysmex公司产品。将预设的复检规则设定在报告软件Laboman easy aecess 4．2s。日本奥林巴斯光学工业株式会社的Olympus双筒显微镜进行血涂片镜检;（2）试剂：Sysmex公司生产的原装配套试剂、校准物（SCS-1000）和质控品（e-CHECK,level2,level3 ）。SP-1000i所用染液为BASO染液,染色缓冲液按叶应妩主编的《 全国临床检验操作规程》第3版自行配制,pH值范围6．4~6．8。

二、方法

1． 仪器的校准与质控 仪器每半年由厂家统一校准,并进行校准验证;在校准有效期内参加美国病理协会（CAP）、卫生部室间质量评价,结果均合格。每日每8小时采用高、低2个浓度水平的CI-Trol质控品（Sysmex 公司）进行室内质量控制,在控后开始检测。

2． 人员培训 根据《全国临床检验操作规程》和《白细胞分类计数参考方法》[ 3]中制定的血涂片检测操作程序（SOP）,培训参加本试验的2名镜检人员,统一镜检时处理措施。

3． 检测方法 每份标本制备2张血涂片,编号并用瑞氏染液进行染色。由2名有15年以上工作经验的中级以上职称人员按SOP镜检。内容包括：（1）白细胞（WBC）分类计数：每人计数200个WBC,共计400个WBC,取均值为WBC分类值,并观察形态;（2）WBC和血小板（PLT）数量估计;（3）红细胞（RBC）及PLT的大小、形态;（4）有无巨大PLT及PLT聚集;（5）有无有核RBC及血液寄生虫。将PLT<70×109／L的标本,同时用阻抗法和光学法检测,判断2种方法PLT计数的一致性。

4． 镜检阳性判断标准 最终采用国内血液学复检专家小组统一的涂片镜检阳性判断标准[ 4],镜检结果符合任何一条即为阳性。

5． 复检规则的制定 总体目标为通过规则验证,复检率<30％,假阴性率<5％。在Laboman 4．0软件中,导入国内“XE-2100血细胞分析复检标准制定协作组”制定的复检规则23条[ 5]作为妇女儿童专科医院XE-2100自动血细胞计数和WBC分类初始规则并进行统计分析。进行规则优化时,根据妇儿医院特点并通过分析触及的主要规则进行调整。

三、统计学方法

利用统计分析软件“Laboman easy aecess 4．2s”进行试验数据的统计学处理：（1）触及规则次数所占百分比;（2）同时出现频率较高的组合情况及次数;（3）复检假阴性标本所占百分比。以镜检结果为金标准,评估各复检规则对标本判断的真阳性（％）、假阳性（％）、真阴性（％）、假阴性（％）和涂片复检率（％）。真阳性为触及复检规则且镜检结果为阳性;假阳性为触及复检规则但镜检结果为阴性;真阴性为未触及复检规则且镜检结果为阴性;假阴性为未触及复检规则但镜检结果为阳性。

结果
一、初始复检规则应用效果评估

1． 初始复检规则复检分析 以镜检结果为金标准,对2009年9月3至7日期间（不含节假日）住院及门诊1 120例血液标本,依据初始复检规则仪器筛检自动涂片739例,复检率65．98％,假阳性率54．55％（共611例）,假阴性率1．88％。复检率过高。

2． 优化“初始”规则 （1）国内“XE-2100血细胞分析复检标准制定协作组”制定的综合医院的筛选标准,部分规则在妇儿医院并不成立。分析触发的假阳性规则,触发Left shift flag的标本,均触发未成熟粒细胞（IG）,故删除”Left shift flag报警”规则。同时,根据妇儿医院特点,调整其他规则,将WBC的下限规则修改为WBC<1．5×109／L,因为WBC<1．5×109／L为临床判断是否WBC减低的标准,同时在（1．5~3．0）×109／L之间,部分与血液儿科规则重合;将PLT的下限规则修改为PLT<70×109／L,因成都地区PLT参考范围下限较低[ 6],且临床将PLT>70×109／L作为是否进行手术的分界标准,故做调整。经统计,PLT<70×109／L的标本,阻抗和光学2种方法检测的符合率约为70％,故规定PLT<70×109／L且有直方图异常时才推片观察;WBC分类采取百分比代替绝对值,因儿童WBC计数在不同年龄段有各自的参考值范围,故我们采取百分比而非绝对值以减少不同年龄段WBC计数对百分比的影响,同时淋巴细胞（Lymph％）据不同的年龄段设置不同的复检规则; 删除血红蛋白（Hb）<70或>180 g／L,因同时存在平均红细胞体积／平均红细胞血红蛋白浓度（MCV／MCHC）限定规则,对RBC形态有相应的报警提示;（2）第1次规则优化后规则见 表1。

表1 XE-2100自动血细胞计数和WBC分类第1次优化后规则
二、第1次优化后规则应用效果评估

1． 第1次优化后规则分析 再次对住院及门诊血液标本1 120例制片并人工镜检。依据第1次优化后规则仪器筛检自动涂片567例,复检率50．60％,假阳性率40．71％（共456例）,假阴性率3．39％。占前3位的单条触发所占百分比见 表2。

表2 第1次优化后假阳性规则统计

2． 第2次优化规则 分析了常见假阳性规则,IG是血液恶性肿瘤容易出现的报警信息,为防止漏诊,不能删除IG;儿科患者应关注外周血是否存在一定量的变异淋巴细胞,10％以上的外周血变异淋巴细胞是传染性单核细胞增多症诊断标准之一,且部分幼稚细胞也易触发此规则,故不能删除Atypical／Variant Lymphs。我们尝试利用组合规则进行第2次优化,将IG与WBC≥10×109／L组合、Blast与WBC≤4×109／L或≥10×109／L组合、Atypical／Variant与Lymph％>50％组合。

三、第2次优化后规则应用效果评估

采用住院及门诊血液标本1 067例进行制片并人工镜检。依据第2次优化后规则仪器自动涂片230例,复检率为21．56％,真阳性率为4．03％,假阳性率为17．53％,真阴性率为73．95％,假阴性率为4．49％。假阴性例数共48例,见 表3,无血液恶性肿瘤漏诊。其中变异淋巴细胞（ATL）占55．6％,镜检ATL均<5．0％,差异无统计学意义;大PLT占31．1％,但PLT计数均>70×109／L,漏诊此类标本临床意义不大。22条复检规则见 表4。

表3 第2次优化后假阴性规则统计（48例）
表4 妇儿专科医院血液常规复检规则
四、验证试验

为了验证我们制定的22条复检规则的有效性（主要是假阴性率）,又采用门诊和住院标本共1 374例仪器常规分析,经与涂片镜检结果对比分析结果显示：假阳性率为20．31％,假阴性率为4．73％,假阴性率为<5．0％,无血液病细胞漏检。

讨论

建立复检规则能够从大量的临床送检血常规标本中准确的筛查出需要进一步检测的标本,可改进工作效率并提高检验报告的可信度。但规则的建立应结合临床需要、工作量、检验报告时间等实际情况,同时充分考虑检验所面对患者人群的特殊性,制定出符合本实验室自身特点的复检规则[ 5, 7]。并应根据血细胞分析数据、仪器阳性预报和镜检结果进行复检规则验证,及时修正复检规则。

建立复检规则应遵循的原则：（1）仪器所提供复检规则涉及的参数;（2）复检范围涵盖仪器的所有参数;（3）确保病理细胞不漏检,尽量降低复检率,及时发出正确的检验报告;（4）假阴性是制定复检规则的关键参数,具有诊断意义的重要参数不能出现假阴性,其他参数的假阴性率应按照国际血液学复审协作组规定<5．0％,是保证患者检测结果安全性的最大可接受的假阴性率;（5）在较低假阴性率的前提下降低假阳性率。

本实验室制定的复检规则,总符合率为77．98％,假阴性标本48例,ATL占55．6％,镜检ATL均<5．0％,差异无统计学意义,且出现这种情况与人工镜检分类计数的变异率有关,比例越低,变异越大;大PLT占31．1％,PLT均>70×109／L。据协作单位调查,成都地区的PLT参考区间低限值较低[ 6],且临床将PLT>70×109／L作为是否进行手术的分界标准,故漏诊此类标本临床意义不大。且大PLT、小RBC、PLT聚集等现象都会影响PLT的计数[ 10],而经统计,PLT<70×109／L的标本,阻抗法和光学法符合率约为70％。如所有仪器报警PLT聚集的标本都进行推片观察,会大大增加镜检标本量。本室在复检规则中规定PLT<70×109 ／L且有直方图异常时,才推片观察,避免推片率过高影响临床工作效率。

作为妇儿专科医院检验科有其自身特点：（1）在触及规则675次中,儿科患者ATL百分比25．71％,报警率高于综合医院人群的平均水平。因此,对ATL、ATL／Blast的报警需要适当设定,不能通过单独调整报警预值来降低复检率,如我们将报警预值降低,会将1例变异淋巴细胞19％的患者判断为阴性。这种传染性单核细胞增多症是儿童常见病,且10％以上的外周血变异淋巴细胞是其诊断标准之一。因此,如漏报将对医生的判断造成较大困难。故我们通过合并其他规则如WBC或Lymp％来调整相应规则;（2）触及规则675次中,IG的报警率为10．63％,高于综合医院人群,原因考虑：作为儿科、妇科、化疗患者,WBC受其影响会显著降低,常使用刺激造血系统的药物会造成IG水平明显上升;儿科患者使用激素较多,因此IG升高;产科妇女在孕早期造血活跃,IG升高;新生儿IG升高;（3）儿童的WBC分类存在中性粒细胞和淋巴细胞生理性交叉现象。因此,规则设定需考虑年龄分段;（4）新生儿和血液儿科患者应设定为全阅片。

综上所述,目前妇幼儿科血液分析结果复核特征是：儿科需按年龄段设置较详细的规则,以控制假阴性率为目标,不能遗漏传染性单核细胞增多症和白血病。重点关注ATL、IG、Blast等相关规则;妇科需设置适当宽松的规则,降低假阳性率,节约劳动力。制定出符合妇女儿童专科医院的专有规则。

The authors have declared that no competing interests exist.

参考文献
[1] Barnes PW, McFadden SL, Machin SJ, et al. The international consensus group for hematology review: suggested criteria for action following automated CBC and WBC differential analysis[J]. Lab Hematol, 2005, 11(2): 83-90. [本文引用:1] [JCR: 1.293]
[2] XE-2100血细胞分析复检标准制定协作组. Sysmex XE-210自动血细胞分析和白细胞分类的复检规则探讨[J]. 中华检验医学杂志, 2008, 31(7): 752-757. [本文引用:2]
[3] 卫生部政策法规司. 白细胞分类计数参考方法[S]. WS／T 246-2005, 卫生部, 2005. [本文引用:1]
[4] 丛玉隆, 王昌富, 乐家新. 血细胞自动化分析仪分析后血涂片复审标准制定的原则与步骤[J]. 中华检验医学杂志, 2008, 31(7): 729-732. [本文引用:1]
[5] 丛玉隆, 乐家新. 再论血细胞分析技术进展与临床应用[J]. 中华检验医学杂志, 2007, 30(4): 365-370. [本文引用:2]
[6] 丛玉隆, 金大明, 王鸿利, 等. 中国人群成人静脉血细胞分析参考范围调查[J]. 中华医学杂志, 2003, 83(14): 1201-1205. [本文引用:2]
[7] 丛玉隆. ISO15189认可现场评审引发的对细胞形态学检验问题的思考[J]. 中华检验医学杂志, 2008, 31(7): 725-728. [本文引用:1]
[8] 王淑娟, 王建中. 现代血细胞学图谱[M]. [M]. 北京: 人民卫生出版社, 2001: 9. [本文引用:1]
[9] 全国卫生专业技术资格考试专家委员会. 2007 全国卫生专业技术资格考试指导: 临床医学检验与技术[M]. [M]. 北京: 人民卫生出版社, 2007: 843. [本文引用:1]
[10] 王兆钺, 施菊妹, 韩悦, 等. 具有异常结构的巨大血小板的自发性聚集[J]. 中华血液学杂志, 2002, 23(2): 8-12. [本文引用:1]