新生儿病理性黄疸是新生儿高发疾病之一。近年来,新生儿病理性黄疸对心肌的损害也逐渐引起临床的重视^{[ 1, 2]}。罗氏公司2010年开始应用于临床的第5代心肌梗死检测试剂高敏心肌肌钙蛋白T（hs-cTnT）无疑为研究新生儿病理性黄疸患儿的微小心肌损伤提供了更为灵敏的检测指标,但其在不同年龄、性别和人群的参考区间和临界值的选择存在问题,尚无一致意见^{[ 3]},而用于新生儿疾病诊断更鲜有报道。我们分析健康儿童及新生儿病理性黄疸患儿hs-cTnT和相关生化指标变化及其在新生儿不同疾病间的差异,从而探讨其在早期发现心肌损伤的应用价值。

一、新生儿血清hs-cTnT参考区间为0~0．074 μg／L。不同年龄健康儿童血清hs-cTnT浓度见 表1。

表1

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表1 不同年龄健康儿童血清hs-cTnT浓度（ x- ±s） 年龄 例数 性别（男／女） hs-cTnT（μg／L） 1~9 d 30 18 ／12 0．035±0．020 1个月 20 11 ／9 0．034±0．015 2个月 20 9 ／11 0．033±0．017 4个月 25 14 ／11 0．013±0．008 6个月 20 12 ／8 0．005±0．002 12个月 30 17 ／13 0．004±0．002 2岁 30 19 ／11 0．004±0．002 3岁 30 15 ／15 0．003±0．001 4~6岁 20 12 ／8 0．004±0．002

表1 不同年龄健康儿童血清hs-cTnT浓度（ x- ±s）

二、不同年龄健康儿童血清hs-cTnT浓度变化见 图1。健康儿童血清hs-cTnT随年龄增长而降低,至6个月后接近成年人水平。

图1

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	图1 不同年龄健康儿童血清hs-cTnT浓度变化

三、新生儿病理性黄疸患儿临床生化指标见 表2。新生儿病理性黄疸患儿hs-cTnT、TBil、DBil及CK-MB明显高于对照组（ P<0．000 1、 P<0．05）。经光疗及药物治疗1周后黄疸明显减退,TBil均<100 μmol／L。

表2

表2

表2 新生儿病理性黄疸组及对照组临床和生化指标比较（ x- ±s） 组别 例数 性别 （男／女） 年龄（d） hs-cTnT （μg／L） CK-MB （μg／L） TBil （μmol／L） DBil （μmol／L） 新生儿病理性黄疸组 46 29／17 5．0±1．4 0．120±0．095＊＊ 11．1±5．5＊ 290．1±42．0＊＊ 8．0±2．8＊＊ 对照组 30 18／12 5．1±3．1 0．035±0．020 8．4±4．7 56．3±29．8 4．9±1．0 注：与对照组比较,＊ P<0 ．05、＊＊ P<0．000 1

表2 新生儿病理性黄疸组及对照组临床和生化指标比较（ x- ±s）

四、新生儿病理性黄疸组hs-cTnT明显高于早产组[（0．065±0．035）μg／L]、新生儿感染组[（0．037±0．017）μg／L]和新生儿缺氧性疾病组[（0．051±0．026）μg／L]（ P均<0．001）。见 图2。

图2

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	图2 新生儿不同组血清hs-cTnT浓度比较注：与新生儿病理性黄疸组比较,＊ P<0 ．001;与对照组比较, ＃P<0．05

五、新生儿病理性黄疸患儿血清hs-cTnT与TBil无明显相关性（ r=0 ．088 6, P>0．05）,见 图3。

图3

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	图3 新生儿病理性黄疸患儿hs-cTnT与TBil相关性分析

新生儿由于经历了宫内迅速生长、发育,以及从宫内向宫外环境转换阶段,因此其死亡率和发病率均居于人的一生之首,而新生儿病理性黄疸是新生儿高发疾病之一^{[ 4]},若不及时医治,部分高未结合胆红素血症患儿可发生胆红素脑病（核黄疸）,重者会留下不同程度的神经系统后遗症,甚至死亡。其胆红素来源一为过多红细胞的破坏及肝肠循环增加;二为肝细胞摄取和结合胆红素的功能低下;三为肝细胞排泄结合胆红素障碍或胆管受阻。目前,新生儿病理性黄疸过高的未结合胆红素可引起脑组织损伤已得到共识,而其对于心肌的损伤近年来由于心肌标志物[包括cTnT、心肌肌钙蛋白I（cTnI）、CK-MB、肌红蛋白（Myo）等]的出现也越来越引起临床的关注。

在这些指标中,只有肌钙蛋白是心脏横纹肌损伤所特有的指标。肌钙蛋白是收缩蛋白中调节蛋白的部分,与钙结合的部分称肌钙蛋白C（TnC）,含抑制因子部分称为肌钙蛋白I（TnI）,与原肌球蛋白结合部分称为肌钙蛋白T（TnT）^{[ 5]}。hs-cTnT是相对于TnT而言,是通过检测体内微量TnT水平的变化,对心血管疾病进行更为早期、快速的检测^{[ 6]}。与普通cTnT的最低检测浓度为 0．01 μg／L相比,hs-cTnT由于其检测的抗体基因使用人IgG C1 区域取代鼠单克隆抗体FAB片段的连续C1区域,形成人鼠嵌合型检测抗体,进一步减少易受嗜异性抗体（HAMAs）的干扰,并且通过增加检测的样本量及降低背景信号等措施提高了检测的准确度和敏感性,使其检测最低阈值可达到 0．003 μg／L^{[ 7]}。

本研究显示,新生儿对照组的hs-cTnT参考区间为0~0．074 μg／L,出生后至2个月龄间差异不大,其后逐渐下降,至6个月后接近成年人水平。与Clark等^{[ 8]}发现大部分健康婴儿血液中均可检测出cTnT结果一致,但到了婴幼儿期,其浓度与成年人hs-cTnT的第99百分位参考值相比已经比较接近。虽然新生儿各组别的cTnT浓度均>0．01 μg／L,高于普通cTnT检测的阈值,但以往检测cTnT由于方法学线性范围的限制,难于获得表面健康人群的准确结果,因而也就难以认定真正确认参考区间上限及其第99百分位数^{[ 3]}。此外,人们也曾一度认为心脏是不再分化的器官,只有心肌细胞损坏后TnT 才会释放到外周血中被检测到。但现在新一代高敏方法已经能够在健康人群中检测到。hs-cTnT方法检测到表面健康人群中cTnT水平这一现象应该引起专家和临床医师的重视^{[ 9]}。本研究也在健康新生儿中检出cTnT。一些新近的研究都表明心肌细胞的新陈代谢是一个生理过程持续于整个生命周期^{[ 10]},从而提示我们针对血液中检出的TnT需要更全面的临床思维。虽然针对“灰区”的检测应用于心肌梗死尚存在争议。然而,hs-cTnT的出现为人们研究微小心肌损伤（MMD）提供了很好的指标,同时为建立表面健康人群、新生儿等不同年龄段的参考范围提供了可能。

本研究也发现,虽然新生儿缺氧性疾病、早产等疾病组hs-cTnT水平高于对照组,但新生儿病理性黄疸组hs-cTnT水平与对照组比较其增高的幅度更明显,并明显高于新生儿感染、早产、缺氧性疾病组（ P<0．001）。表明新生儿病理性黄疸引起的心肌损伤要明显高于其他疾病,应引起临床重视。郭志梅等^{[ 11]}也发现新生儿黄疸可影响心脏自主神经功能,表现为交感神经张力增加。金翠青等^{[ 1]}发现新生儿病理性黄疸患儿CK-MB明显高于生理性黄疸组。本研究中新生儿病理性黄疸组CK-MB高于对照组（ P=0．033）。因新生儿病理性黄疸还可引起脑损伤,亦可引起CK-MB升高,其对心肌特异性较hs-cTnT差。大量的临床实践发现以CK-MB为主的心肌酶的临床特异性和敏感性不尽人意^{[ 12]},而且在4岁之前正常骨骼肌也表达CK-MB,在该阶段此指标的心脏特异性不高^{[ 13]}。因此对新生儿病理性黄疸进行hs-cTnT的检测更有利于及早发现和判断新生儿心脏事件发生的危险性和估计预后。

但是,本研究也发现新生儿病理性黄疸患儿hs-cTnT增高与TBil增高的水平并不一致（ r=0 ．088 6, P>0．05）,这可能与新生儿病理性黄疸患儿常伴有缺氧、感染、溶血等基础疾病。其对心肌的损伤机制与多种疾病的综合反映有关。此外,如同血清胆红素浓度并不能准确判断胆红素脑病的危险性,影响胆红素入脑主要是游离胆红素在多种因素下的共同作用一样^{[ 14]},其对心脏的损害也是在多因素作用下引起,且存在个体对胆红素的耐受水平不一致的问题;同时还需考虑病理性黄疸时其TBil的增长速率与造成心肌损伤时hs-cTnT释放存在时相差的问题。因此,临床上不能简单认为患者TBil水平越高其对心肌损伤的程度就越严重的判断,提示对于心肌的损伤程度需要结合hs-cTnT与心电图、超声心动等客观检查指标做进一步判断。

综上所述,hs-cTnT可及早发现新生儿病理性黄疸患儿心肌损伤并为临床诊断提供实验依据,及早采取进一步检查及采用营养心肌等措施防止心肌损伤的恶化。hs-cTnT对心脏的应用前景也非常广阔,对于新生儿多种疾病的意义影响深远。而对于心肌损伤的机制及其损伤程度,还需要结合更多的研究来给予明确和制定相应的策略。