引用本文
关幼华, 周金凤, 区云枝. 血培养菌株分布与阳性报警时间的意义. 2013, 28(4): 263-266
GUAN Youhua, ZHOU Jinfeng, OU Yunzhi. Significance on the bacterial distribution in blood culture and the positive alarm time. Labratory Medicine, 2013, 28(4): 263-266  
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血培养菌株分布与阳性报警时间的意义
关幼华, 周金凤, 区云枝
佛山市南海区人民医院检验科,广东 佛山 528200

作者简介：关幼华,女,1974年生,学士,副主任技师,主要从事微生物学及免疫学检验研究

摘要

目的了解血培养菌群分布及阳性报警时间在鉴别病原菌与污染菌中的意义。方法 对2009年7月至2011年12月间血培养分离的642株菌进行回顾性分析,观察菌群分布情况,对其中的148株可能污染菌与临床资料进行综合分析。结果 642株阳性分离菌中革兰阴性菌338株（52．6％）,革兰阳性菌280株（43．6％）,真菌24株（3．7％）。<18 h检出376株（58．6％）,19~24 h检出120株（18．7％）,25~48 h检出89株（13．9％）,>48 h检出57株（8．8％）。148株可能污染菌与临床资料综合分析后确认其中111株为污染菌,污染率17．3％,均为革兰阳性菌,以凝固酶阴性葡萄球菌为主;33株为病原菌;4株不能确定。污染菌阳性报警时间均>18 h,其中19~24 h 14株, 25~48 h 40株, >48 h 57株。结论 本地区血培养菌群分布广,但污染率高。利用血培养阳性报警时间结合临床资料和其他辅助检查并按照一定的评估标准可以初步区分阳性分离菌是病原菌还是污染菌。

关键词: 血培养; 阳性报警时间; 病原菌; 污染菌
中图分类号:R446．5 文献标志码:A 文章编号:1673-8640（2013）04-263-04
Significance on the bacterial distribution in blood culture and the positive alarm time
GUAN Youhua, ZHOU Jinfeng, OU Yunzhi
Department of Clinical Laboratory, the People#cod#x02032;s Hospital of Nanhai Foshan, Guangdong Foshan 528200,China
Abstract

Objective To analyze the significance on the bacterial distribution in blood culture and the positive alarm time in differentiating the pathogens and contaminated bacteria． Methods The retrospective analysis of 642 isolates for blood culture from July 2009 to December 2011 was performed to observe the bacterial distribution, and 148 possible contaminated bacteria were comprehensively analyzed with the clinical data． Results Of the 642 positive isolates, 338（52．6％）were Gram-negative,280 （43．6％） were Gram-positive, and 24 （3．7％）were fungi． The 376 （58．6％） isolates were detected in<18 h,120 （18．7％） isolates were detected in 19-24 h,89 （13．9％） isolates were detected in 25-48 h, and 57 （8．8％） isolates were detected in>48 h． Totally 111 of 148 isolates were identified to be contamination by reviewing the clinical data, and the contamination rate was 17．3％．All the contaminated bacteria were Gram-positive, and coagulase negativeStaphylococcus was major． The 33 isolates were pathogens, and 4 isolates were indeterminable． The counts of contamination durning 19-24 h, 25-48 h and >48 h were 14 isolates, 40 isolates and 57 isolates with positive alarm time > 18 h, respectively． Conclusions The bacterial distribution in blood culture is wide in this area, and the contamination rate is high． The pathogens and contaminated bacteria can initially be differentiated by the clinical data and other auxiliary examination combining with the positive alarm time according to certain evaluation standard．

Keyword: Blood culture; Positive alarm time; Pathogen; Contaminated bacterium
引言

血培养是诊断血流感染的金标准[ 1],随着各种侵入性检查、治疗和置留导管的普遍开展,菌血症的发生率明显增加,血培养成为其诊断和病情监测的重要手段[ 2]。然而血培养存在一定的污染率,浪费资源且误导临床,后果严重,如何判断分离菌是病原菌还是污染菌显得尤为重要。本研究对南海区人民医院2009年7月至2011年12月间送检的6114例血培养分离的642株菌结合阳性报警时间、临床资料等进行了综合分析,以探讨血培养菌株及阳性报警时间在鉴别病原菌与污染菌中的意义。

材料和方法
一、标本来源

采集2009年7月至2011年12月南海区人民医院门诊及住院患者血培养标本共6 114份,其中男3 316份,女2 798份,由临床科室无菌操作抽血注入血培养瓶中立即送检,同一患者连续2次分离出同一菌株者取第1次结果纳入计算。

二、仪器及试剂

美国BD公司Bactec9120型全自动血培养仪及配套血培养瓶,当仪器报警阳性时转种血平板、麦康凯平板、沙保罗平板等进行分离培养,细菌鉴定及药物敏感性检测用美国BD公司Phoenix100型全自动细菌鉴定药物敏感性仪及其配套试剂。质控菌株为大肠埃希菌（ACTT 25922）、金黄色葡萄球菌（ACTT 25923）和铜绿假单胞菌（ACTT 27853）,由卫生部临床检验中心提供。

三、菌血症临床标准

菌血症临床标准应当符合以下至少1项条件：具有感染体征,初次血培养阳性标本采集的当日体温≥38 ℃,发热不能用其他原因解释;脓毒性休克,白细胞升高或核左移,具有弥散性血管内凝血病变;具有由皮肤菌群引起感染的危险因素,如长期静脉插管或异体移植物;用敏感的抗菌药物治疗有效,或拔除导管或异物后感染得到控制;多次血培养为同一种细菌或1次血培养阳性但从其他感染部位或导管尖端分离到相同的病原菌,且耐药谱也相同[ 3, 4, 5, 6]。

四、污染的临床标准

应符合以下至少1项条件：无明显发热及危险因素（如免疫功能低下或侵入性操作）,发热可由其他肿瘤免疫等原因解释,且无明显的感染征象;虽有上述危险因素但随后多次血培养证明为其他病原菌;使用敏感抗菌药物治疗无效;长时间培养后阳性或连续多次多日培养,仅1次阳性且为皮肤正常菌群;1次血培养分离出多于2种的皮肤正常菌群;分离到皮肤正常菌群后72 h内又分离出另一种细菌或真菌,却不是之前分离的细菌[ 3, 4, 5, 6]。

五、综合分析

结合病史、临床症状、实验室数据（包括阳性报警时间、多瓶培养结果、其他部位培养结果、白细胞计数、中毒颗粒等）和其他数据（包括放射影像学结果、病理学结果、抗菌药物治疗后的疗效、患者疾病的发展变化）等综合分析,最终确定菌株的临床意义。

结果
一、菌株检出率

6 114份血培养标本共检出菌株642株,阳性率10．5％,革兰阴性菌338株（52．6％）,革兰阳性菌280株（43．6％）,真菌24株（3．7％）。分离菌株中大肠埃希菌占21．7％,排在首位,其后依次为凝固酶阴性葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌。菌株分布与构成比见 表1。

表1 血培养分离菌株分布及构成比
二、菌株阳性报警时间

642株菌中最快报警是大肠埃希菌（1 h内报警）。共有376株在18 h内报警阳性,检出率58．6％;120株在19~24 h报警,检出率18．7％;89株在25~48 h报警,检出率13．9％;57株在>48 h报警,检出率8．8％。642株菌阳性报警时间及检出率见 表2。

表2 642株菌在不同阳性报警时间的检出率
三、可能污染菌与临床资料的符合情况

按照评估标准,本试验共选出148株可能污染菌,其报警时间均>18 h,包括凝固酶阴性葡萄球菌、微球菌属、链球菌属、革兰阳性菌。与临床资料综合分析后确认111株为污染菌,污染率为17．3％,33株为病原菌,4株不能确定。19~24 h报警的42株菌中有14株为污染菌,25~48 h报警的49株菌中有40株为污染菌,而>48 h报警的57株菌全为污染菌。111株污染菌中以凝固酶阴性葡萄球菌为主,占所有污染菌的73．9％（82／111）。见 表3。

表3 148株可能污染菌的综合分析结果
讨论

本研究从6 114份血培养标本中共检出菌株642株,阳性率10．5％,与近年报道血培养阳性率>10．0％一致[ 7, 8, 9]。 表1显示,642株菌中以革兰阴性菌为主,为338株（52．6％）,革兰阳性菌280株（43．6％）,真菌24株（3．7％）,可见本地区血培养菌群以革兰阴性菌为主,这与其他报道[ 7, 10]相同。国内有报道血培养阳性分离菌株以革兰阳性菌为主[ 2, 9],这与各地区菌株流行状况有关。本研究显示,本地区血培养分离菌种类多,分布广,多数是条件致病菌,排在前3位的细菌为大肠埃希菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肺炎克雷伯菌,感染对象多为有严重基础疾病、免疫力低下、使用免疫抑制剂、有手术史或各种侵入性检查治疗和导管置留者,因此应注意提高患者的免疫力,以预防感染发生。本研究还提示,血培养标本接种后须立即送到实验室上机检测,如果是夜班采集的标本可放室温保存（不得冷藏）或放到孵育箱内,第2天交班立即送检,这对菌株的检出有重要作用。

血培养阳性报警时间与接种标本中细菌的原始量呈反比,而污染菌多为皮肤正常寄居菌,其污染菌量较少,故阳性报警时间通常较长,本研究污染菌平均报警时间37．5 h,明显高于病原菌的18．7 h（ P<0．01）。148株可能污染菌均为革兰阳性菌,阳性报警时间均>18 h,其中凝固酶阴性葡萄球菌102株、链球菌属22株、微球菌属16株、其他革兰阳性菌8株,与临床资料进行综合性评估后确定111株为污染菌,其中19~24 h报警14株,25~48 h报警40株,而>48 h报警的57株菌均为污染菌。因此我们认为对阳性报警时间>18 h的革兰阳性菌应慎重判断,特别是对凝固酶阴性葡萄球菌、棒杆菌属、微球菌属、链球菌属等必须严格核实并与临床沟通,结合病史、其他检查结果综合分析判断是否为污染菌,对>48 h检出的革兰阳性菌可以认为是污染菌。值得注意的是,90％以上的真菌报警时间>18 h,经综合分析均为病原菌,未发现污染菌情况,真菌阳性报警时间较长与真菌的繁殖方式、繁殖周期较长等有关,这与叶智颖、周庭银等[ 5, 11]报道相同。

有学者报道在所有血液培养结果报告中有42．9％被认为是污染菌[ 12],污染率之高令人吃惊,国内有不少学者着手调查我国血培养的污染情况。叶智颖等[ 5]报道血培养污染率为16．3％,本研究为17．3％,两者相近,徐雅萍等[ 3]在对凝固酶阴性葡萄球菌所致血行感染的相关研究中显示凝固酶阴性葡萄球菌的污染率为44．76％,而李天娇等[ 6]研究新生儿科凝固酶阴性葡萄球菌血培养的污染率高达78．8％,本研究也显示凝固酶阴性葡萄球菌的污染率最高,138株凝固酶阴性葡萄球菌经综合分析确认82株为污染菌,占所有污染菌的73．9％。凝固酶阴性葡萄球菌是血培养最常分离菌株之一,本研究642株菌中凝固酶阴性葡萄球菌占21．5％,仅次于大肠埃希菌,凝固酶阴性葡萄球菌是一种条件致病菌,寄居于人体皮肤体表、黏膜等,属人体皮肤正常菌群,但该菌产生的毒力因子有严重的致病性,在人体免疫力低下、菌群失调的情况下可成为致病菌引起疾病。血培养的污染率还与医护人员的操作密切相关,采集血培养标本时注意不能从静脉导管或静脉留置装置中取血,注意皮肤消毒卫生,应选择效果好的消毒剂,消毒时间必须符合要求,有研究表明做到这2点可以降低污染率[ 3]。实验室诊断菌血症主要依据阳性报警时间和多瓶培养结果,因此血培养送检最好≥2瓶,如果≥2瓶均报阳性且为同一种菌可确定为病原菌,只有1瓶报警时必须结合阳性报警时间、临床资料等综合分析是否存在污染。目前关于菌血症的各种临床研究已经为区别病原菌和污染菌提供了一些指导性方案[ 3, 4, 5, 6, 13],但是还没有一个区别病原菌和污染菌的金标准,有学者用分子生物学方法判断多次血培养菌株之间的同源性以鉴别病原菌与污染菌,这些方法无疑会提高鉴别真假菌血症的能力,但分子生物学实验要求较高,需要一定的设备和技术,而以阳性报警时间鉴别病原菌与污染菌是一个简便可行的方法,无需特殊仪器设备,只需根据阳性报警时间结合相关临床资料并按一定的标准便可判断是否为污染菌。

综上所述,本地区血培养分离菌株种类多,分布广,判断分离菌株是否为污染菌是必不可少的环节,对凝固酶阴性葡萄球菌、微球菌属、革兰阳性菌、链球菌属等更需慎重判断,以阳性报警时间结合临床资料综合分析是判断病原菌与污染菌简便而可行的方法,值得推广。

The authors have declared that no competing interests exist.

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