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韦善求, 罗晓璐, 梁娟英, 方凤花. 骨髓涂片镜检对AIDS合并播散性马尔尼菲青霉感染的诊断价值. 28(12): 1095-1098[WEI Shanqiu, LUO Xiaolu, LIANG Juanying, FANG Fenghua. The significance of bone marrow smear microscopy in the diagnosis of AIDS complicated with disseminatedPenicilliummarneffei . 上海检验医学, 28(12): 1095-1098]  
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骨髓涂片镜检对AIDS合并播散性马尔尼菲青霉感染的诊断价值
韦善求, 罗晓璐, 梁娟英, 方凤花
南宁市第四人民医院 广西艾滋病临床治疗中心(南宁),广西 南宁 530023

韦善求,女,1964年生,学士,副主任技师,主要从事血液细胞学检验工作。

罗晓璐,联系电话:0771-5620119。

基金:广西壮族自治区卫生厅课题资助项目(Z20120631);
摘要
目的

探讨骨髓涂片镜检对获得性免疫缺陷综合征(AIDS)合并播散性马尔尼菲青霉(PM)感染的诊断价值。

方法

对257例AIDS骨髓细胞分析及其骨髓和血液真菌培养结果进行回顾性分析。

结果

培养法检出PM 74例,涂片镜检检出PM 36例, 其中33例与培养结果符合,3例培养阴性但临床支持诊断。以培养结果为标准,骨髓涂片镜检诊断PM感染的特异性为98.4%,敏感性为44.6%。PM侵犯骨髓造血系统的细胞学表现主要见血小板分布减少,组织细胞反应性增生且吞噬活跃,中性粒细胞中毒性改变或发育异常,红系形态异常;PM分布与有核细胞增生度显著相关,增生明显活跃者涂片易见吞噬有PM或/和血细胞的网状细胞及分布于细胞外的PM;增生活跃者网状细胞吞噬活跃但比率不一定增高,细胞内外均较易见PM;增生减低者多见PM散在分布于细胞外,数量少,菌体小,不易找到典型特征; PM的典型特征为菌体分裂前变长,两端钝圆似腊肠,中部有半透明横隔。

结论

骨髓涂片镜检对AIDS合并播散性PM感染的诊断特异性高,与培养方法联合应用可使近半数患者得到及时治疗,同时也对培养方法的不足进行补充,减少漏检率,可作为AIDS合并PM感染的快速诊断方法。

关键词: 马尔尼菲青霉; 获得性免疫缺陷综合征; 骨髓涂片; 感染
中图分类号:R446.5 文献标志码:A 文章编号:1673-8640(2013)12-1095-04
The significance of bone marrow smear microscopy in the diagnosis of AIDS complicated with disseminatedPenicilliummarneffei
WEI Shanqiu, LUO Xiaolu, LIANG Juanying, FANG Fenghua
The Fourth People's Hospital of Nanning, AIDS Treatment Center in Guangxi (Nanning), Guangxi Nanning 530023, China
Abstract
Objective

To investigate the bone marrow smear microscopy in the diagnosis of acquired immuno-deficiency syndrome (AIDS) complicated with disseminatedPenicilliummarneffei(PM).

Methods

A total of 257 AIDS patients were enrolled. Bone marrow cell analysis and the peripheral blood and bone marrow fungal dimorphic culture were performed, and the results were analyzed retrospectively.

Results

PM infection was identified in 74 patients by peripheral blood and bone marrow fungal dimorphic culture, and 36 cases were identified as PM infection by bone marrow smear microscopy,among which 3 cases showed negative in fungal dimorphic culture but positive during therapeutic diagnosis. Taking positive fungal dimorphic culture as the standard for PM diagnosis,the specificity of PM by bone marrow smear microscopy was 98.4%, and the sensitivity was 44.6%. The morphology of the bone marrow cell showed that platelet reduced significantly,histiocytosis was reactive, histiocytes were active in phagocytosis,neutrophils developed abnormally or had toxic change,and erythrocytes were morphologically abnormal. The distribution of PM was significantly correlated with the hyperplasia degree of nucleated cell in bone marrow. In the significantly hyperplastic cases,PM were phagocytosed by huge reticulocyte and/or distributed extracellularly. In cases that were hyperplastic,reticulocytes were active in phagocytosis but might not increase,PM could be seen inside or outside of the cells. As for the reduced hyperplastic cases,a small number of PM could be extracellular mainly. The typical characters of PM included sausage shape,elongated cell and a translucent transverse in the middle of the cells before division,and seldom appeared in these cases.

Conclusions

Bone marrow smear microscopy is a highly specific method for the diagnosis of AIDS complicated with disseminated PM. It could facilitate the therapy on time and,sometimes,make up for the omission from the detection of fungal dimorphic culture. It is suitable for the chinical application of AIDS complicated with disseminated PM.

Keyword: Penicillium marneffei; Acquired immune deficiency syndrome; Bone marrow smear; Infection
引言

马尔尼菲青霉病(penicilliosis marneffei,PSM)是由马尔尼菲青霉( Penicillium marneffei,PM)引起的深部真菌感染,主要发生于东南亚和我国南部地区。在广西获得性免疫缺陷综合征(acquired immunodeficiency syndrome, AIDS)合并PSM的发病率为15.7%[ 1],在AIDS患者的血液及骨髓真菌感染病原谱中PM位居首位[ 2, 3]。PM有嗜单核-组织细胞系统倾向,感染免疫低下人群时极易侵入血管形成菌血症,导致多器官感染,病情发展迅速,如不及时治疗病死率很高[ 4, 5],而早期诊断并给予有效的抗真菌治疗,则通常可获得较好的疗效[ 6]。目前,临床诊断PM感染的金标准依赖于培养法,但该菌实验室培养生长较缓慢,通常需要培养7~14 d。由于实验室诊断方法的局限性,严重制约了PSM的治疗转归。为此,临床迫切需要建立一种快速、灵敏、特异的PM检测方法。骨髓涂片诊断PM感染快捷,不需要特珠设备,适合在各级医院开展,现将南宁市第四人民医院257例AIDS患者骨髓细胞分析及其骨髓和血液真菌培养结果进行回顾性分析,以探讨骨髓涂片镜检对AIDS合并播散性PM感染的快速诊断价值。

材料和方法
一、研究对象

257例患者均为2010年1月至2012年5月在南宁市第四人民医院感染科住院并已确诊为AIDS的患者,其中男212例,女45例,年龄5~79岁。AIDS诊断标准符合2006年中华医学会感染病学分会艾滋病学组制订的艾滋病诊疗指南,所有病例均经过广西壮族自治区疾病预防控制中心艾滋病确证实验室确证。

二、方法

257例患者于抗真菌治疗前分别采集骨髓和/或血液进行真菌双相培养,同时制备骨髓涂片送细胞学分析。

1. 骨髓细胞分析

常规无菌采集骨髓,涂片后采用瑞氏-姬姆萨染色,观察骨髓象表现及病原菌形态。

2. PM真菌培养及鉴定

标本接种于血液增菌培养液置于血培养仪(BACTEC9050)中培养,仪器阳性报警后转种血平板和沙保培养基中各2份,分别置25和35 ℃孵育,连续观察2~7 d,从平板菌落形态、产色素的情况及镜下菌丝、孢子形态进行鉴定。阴性标本继续放35 ℃温箱培养到12 d,再用血平板和沙保培养基盲转置25和35 ℃培养2 d,无真菌生长报告阴性。

结果
一、PM检测结果

本组病例共检出PM77例,其中真菌培养和涂片镜检均阳性33例,真菌培养阳性而涂片镜检阴性41例,涂片镜检阳性而培养结果阴性3例(患者临床均符合菌血症特征,抗真菌治疗有效)。培养法共分离得到PM74例,涂片镜检检出PM36例,2种检测方法均阴性180例。以培养结果为标准,本组病例骨髓涂片镜检诊断PM感染的特异性为98.4%(180/183),敏感性为44.59%(33/74);与镜检法比对培养法诊断PM感染的漏率为3.90%(3/77)。

二、AIDS合并PM感染侵犯骨髓的造血系统表现

骨髓涂片阳性的36例 AIDS合并PM感染侵犯骨髓的造血系统表现见表1:

表1 36例骨髓涂片阳性的AIDS合并PM感染侵犯骨髓的细胞学表现

细胞学表现主要见血小板分布减少(29例,80.6%),网状细胞吞噬活跃(24例,66.7%),巨核细胞增生减低(15例,41.7%),中性粒细胞中毒性改变或发育异常(14例,38.9%),有核红细胞形态异常(13例,36.1%);PM分布与骨髓有核细胞增生程度显著相关,增生明显活跃病例涂片均见吞噬有PM或/和血细胞的网状细胞及分布于细胞外的PM;增生活跃者网状细胞吞噬活跃但比率不一定增高,细胞内外均较易见到PM;有核细胞增生减低者多见PM散在分布于细胞外,数量少,菌体小,不易找到特征表现。

三、PM形态

PM形态见图1:

骨髓涂片中PM形态学特点(1 000×)

注:a图为吞噬有PM、有核红细胞、粒细胞及血小板的网状细胞;b图为中性粒细胞内吞噬有5个PM;c图为位于细胞外的PM,箭头所指为菌体分裂前中央透明分隔带;d图为散在分布于细胞外的PM

骨髓涂片经瑞氏-姬姆萨染色处理后,PM呈类圆形、长圆形或腊肠形,大小不一,约2 μm×8 μm ,胞膜不甚清楚,有紫红色小核1~2个,浆淡蓝色。菌体分裂前可见胞体变长,两端钝圆,似腊肠,中部形成半透明横隔,是诊断PM的主要特征。PM位于巨噬细胞内时多呈类圆形,大小差异不大,通常数十个聚集或排列呈桑葚状,当巨噬细胞同时吞噬血细胞时体积巨大,核常被推挤到细胞膜边沿,见图1a。被中性粒或单核细胞吞噬的PM数量一般在10个以下,见图1b。PM位于细胞外时形态多样,大小不一致,有豆点形、类圆形、腊肠形,易见到中央分隔带,见图1c。骨髓增生低下或取材不良患者,多见PM散在分布于细胞外,数量少,个体小,形态欠典型,易漏诊,见图1d。

讨论

近些年来,我国人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus, HIV)疫情总体呈上升趋势,其中广西疫情仅次于云南省居全国第2位[ 7]。在广西野生银星竹鼠几乎100.0%携带PM,随分泌排泄物排出体外,环境中的PM孢子可能通过呼吸道、消化道、皮肤等途径致人感染,免疫功能低下人群易发病。AIDS患者免疫功能严重受损,易发生机会性感染,两方面因素的结合使PSM成为广西AIDS患者常见的机会性感染。快速、准确地诊断AIDS合并播散性PM感染对患者的及时治疗有重要意义。陈万山等[ 8]采用聚合酶链扩增技术检测血液标本中的PM,结果特异性为100.0%,而敏感性仅为9.5%;梁义等[ 9]通过定量检测播散性PSM动物血浆1,3-β-D-葡聚糖浓度(G试验)以诊断真菌感染,结果特异性及阳性预测值均为100.0%,敏感性为88.3%,而阴性预测值只有58.8%。G试验对真菌性感染的检测敏感性高,但假阳性不易控制,且不能鉴定真菌的种属[ 10],因此用于PM感染的诊断价值有限。目前PSM的实验室诊断包括涂片镜检、分离培养、血清免疫学及分子生物学等多种诊断方法。分离培养法是诊断PSM的金标准,但检测时间长,患者因得不到及时治疗而影响病情。因此,快速的涂片镜检对PM感染的诊断有重要价值。

本研究对257例AIDS患者同时进行骨髓涂片检查和外周血、骨髓真菌双相培养,2种方法分别检出PM 36例和74例。 骨髓涂片检查中的33例与培养结果符合,检测特异性为98.4%,敏感性为44.6%,检出率明显高于国内已报道的27.3%[ 11],说明我们采用的镜检技术比较可靠。骨髓涂片检查阳性而真菌培养阴性的3例患者,临床症状符合菌血症特征,抗真菌治疗有效,提示患者入院前可能使用了对PM敏感的抗菌药物,致使培养方法诊断PM感染存在一定的漏检。因而,骨髓涂片镜检还具有弥补真菌培养漏检的作用。

AIDS合并PM感染侵犯骨髓的造血细胞表现及病原体分布有一定特点。PM侵犯骨髓时常导致粒系和单核-组织细胞系统反应性增生,网状细胞大量吞噬PM或/和血细胞,使之体积比粒、红系细胞大数倍,骨髓涂片在低倍镜下极易发现目标细胞[ 12]。PM以分裂方式繁殖,分裂前腊肠型的菌体及其中部不着色的横隔是其与荚膜组织胞浆菌、杜利小体、弓形体以及新型隐球菌等细胞内生病原体鉴别的特征[ 13]。本研究通过观察大样本资料发现,骨髓涂片镜检易找到PM且能观察到其典型特征,诊断PM感染的特异性高;造血系统的细胞学特征表现为:当有核细胞增生明显活跃时巨核系、单核-组织细胞系反应性增生,而巨核细胞产血小板功能减低,血小板分布减少,涂片易见吞噬有病原体及血细胞的巨大网状细胞,细胞外也易见大量小团或散在分布的病原体;有核细胞增生活跃时巨核系增生减低并血小板分布减少,网状细胞吞噬活跃但比率不一定增高,细胞内外均较易见到病原体;有核细胞增生减低时,红系和巨核系增生均减低,以巨核系显著,而粒细胞比率则相对增多,涂片中多见病原体散在分布于细胞外。上述特点,对骨髓涂片镜检快速、准确查找PM有指导意义。

The authors have declared that no competing interests exist.

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