细菌血症或真菌血症相关的感染为血流感染^[1]。血流感染在临床十分常见, 在美国, 血流感染每年约25万例, 住院患者中, 血流感染从1980年的6.7%上升到1992年的18.4%^[2], 病死率为27%~28%^[3]。美国一项研究结果显示, 血流感染引起的死亡占总死亡原因的第13位^[2]。血流感染病死率高, 且延长住院时间, 增加住院费用, 危害严重。及时诊断血流感染, 采取恰当措施及时治疗非常重要。当血流感染发生全身症状, 如寒战、高热、呼吸急促等时, 为败血症。Kumar等^[4]的研究表明, 败血症低血压发作后1 h内就开始恰当的抗感染治疗, 生存率可达79.9%, 6 h内每延迟1小时, 生存率将平均下降7.6%, 如果迟至低血压发作后5~6 h才开始合适的抗感染治疗, 患者生存率仅为42%。华山医院2010年10月开始实行仪器血培养报阳后立刻报告临床, 为评价该措施的临床价值, 我们回顾性分析了实行该措施前1年及实行该措施后近7个月的病例及临床微生物检验资料。

及时报告阳性血培养结果对临床诊治血流感染有好处, 但如何评估该项工作的临床价值却非常困难。前瞻性研究需要临床医生的配合, 即使有临床医生的配合, 由于需要的样本量大, 临床疾患种类复杂多样, 疾病发展过程及转归复杂, 而且病患的死亡原因难于确定, 要设计出合适的评估方案非常不易。回顾性分析, 则由于符合研究需要的规范的病历报告少, 得到详细病程发展、诊治、转归资料十分困难。合理评价一项临床检验工作的临床价值是了解该项工作的绩效, 了解该项工作各个环节对工作绩效的影响, 改进检验工作的基础。因此找到合理评估临床检验工作的临床价值的方法非常重要。

患者30 d内的死亡记录较容易获取。对于一家成熟的医院来说, 如没有发生重大的变故, 其诊治的病患种类、医生的医疗技术水平是较为稳定的, 阳性血培养病例的每年平均30 d死亡率水平应较为稳定。日本东京大学采用30 d死亡率评估了医院临床微生物实验室缩短阳性血培养报告时间对临床诊治血流感染的价值^[5]。本研究参考日本东京大学的方法对执行立即报告阳性血培养结果制度前的1年期间及执行立即报告阳性血培养结果制度后的7个月时间内阳性血培养病例进行分析。表1、2结果表明, 执行该制度前、后阳性血培养患者的年龄构成、血培养阳性率(分别为6.03%和5.74%, P> 0.05)、引起阳性血培养的细菌种类均相近, 支持华山医院诊治的病患种类及医生的医疗技术水平较为稳定的假设, 说明本研究方案可行。

表4结果表明, 临床微生物实验室实行短信立刻报告阳性血培养结果后, 阳性血培养病患30 d死亡率从16.50%降为6.25%, 率的四格表资料 χ ²检验差异有统计学意义, 与日本东京大学的金黄色葡萄球菌菌血症30 d死亡率从缩短报阳时间前的30%降为17%的报道相似。本结果支持及时报告阳性血培养结果对临床诊治血流感染肯定有好处的说法。证明血培养报阳后立刻报告临床医生是一项值得推广的管理改进措施, 尽管很难确认导致病患死亡的直接原因。表3的数据还显示, 及时报告阳性血培养结果对降低大肠埃希菌血流感染相关的死亡率最明显, 从之前的20%降至没有大肠埃希菌血流感染相关死亡病例。

由于无法成组地获取完整的患者临床资料, 很难分析及时报告阳性血培养结果是如何影响了临床医生的处理措施, 从而降低患者的30 d死亡率。再者, 本次分析的样本量尚小, 尤其是实行短信报告阳性血培养结果的数据少, 时间短(仅7个月, 阳性血培养病例64例, 死亡病例仅4例), 没有覆盖春夏秋冬四季, 不能排除天气对病患死亡的影响, 研究结果还有待进一步观察。