引用本文
方毅, 庞立峰, 涂婉, 阚蔚利, 赵虎. 老年住院患者临床分离细菌的分布及耐药性. 2011, 26(6): 398-401
FANG Yi, PANG Lifeng, TU Wan, KAN Weili, ZHAO Hu. The distribution and drug resistance of clinical bacterial strains from elder inpatients. Labratory Medicine, 2011, 26(6): 398-401  
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老年住院患者临床分离细菌的分布及耐药性
方毅, 庞立峰, 涂婉, 阚蔚利, 赵虎
复旦大学附属华东医院检验科,上海 200040

作者简介：方毅,男,1973年生,学士,主管技师,主要从事临床微生物检验工作。

通讯作者：赵虎,联系电话：021-62483180-20847。

摘要
目的

了解华东医院老年住院患者的病原菌分布和耐药性变迁情况,以及与患者的年龄、基础疾病、标本来源的关系。

方法

连续监测华东医院近2年老年患者感染的病原菌的分布和耐药性的变迁。从60岁以上老年患者临床标本(痰、血、尿、胆汁、伤口等)中分离病原菌1 266株,其中革兰阴性菌945株,革兰阳性菌321株,对菌株进行鉴定和药敏分析。临床收集患者年龄、基础疾病、感染症状等相关资料,进行统计分析。

结果

以大肠埃希菌、铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌感染率最高;心血管疾病和呼吸系统疾病患者以铜绿假单胞菌感染率最高;痰标本、尿标本、伤口及胆汁等以铜绿假单胞菌和大肠埃希菌感染率最高;铜绿假单胞菌对头孢类、碳青霉烯类、喹诺酮类和氨基糖苷类药物耐药率最高,金黄色葡萄球菌对左氧氟沙星和青霉素的耐药率最高,而常见革兰阳性球菌对万古霉素和利奈唑胺均敏感。

结论

细菌耐药性乃呈上升趋势,加强对耐药菌的检测和耐药机制以及其与基础疾病关系的研究,对老年人群正确选用抗菌药物和控制耐药菌的感染非常重要。

关键词: 耐药性; 细菌分布; 基础疾病; 老年住院患者
中图分类号:R446.5 文献标志码:A 文章编号:1673-8640(2011)06-0398-04
The distribution and drug resistance of clinical bacterial strains from elder inpatients
FANG Yi, PANG Lifeng, TU Wan, KAN Weili, ZHAO Hu
Department of Clinical Laboratory, Huadong Hospital, Fudan University, Shanghai 200040, China
Abstract
Objective

To understand the distribution of pathogens and their resistance to antibiotics in elder inpatients of Huadong Hospital, as well as the relationship between the patients' age, the underlying diseases and the type of specimen resource.

Methods

The distribution of pathogens in elder inpatients and the change of drug resistance were monitored continuously during the past 2 years. 1 266 strains, including 945 Gram negative strains and 321 Gram positive strains, were isolated from clinical specimens (sputum, blood, urine, bile and wound, etc.) of patients aged above 60 years. All identifications and susceptibilities were determined. The relevant information including patient's age, underlying diseases, signs and symptoms pertaining to different infections was collected for statistical analysis.

Results

Escherichia coli,Pseudomonas aeruginosa andStaphylococcus aureus were the most common pathogens in the elder inpatients. The prevalence ofPseudomonas aeruginosa was the highest in respiratory system diseases and cardiovascular diseases. The prevalences ofPseudomonas aeruginosa andEscherichia coli were the highest in sputum, urine, wound and bile, etc. The resistance rate ofPseudomonas aeruginosa to cephalosporins, carbapenems, quinolones and aminoglycosides was the highest. The resistance rate ofStaphylococcus aureus to levofloxacin and penicillin was the highest. Nevertheless, the resistance rate to vancomycin and linezolid in common Gram positive cocci was nearly zero.

Conclusions

Bacterial resistance is found to be increasing. It should emphasize on monitoring the relationship of underlying diseases with resistance and resistance mechanism, and it is important to choose the appropriate antibiotics to control infections.

Keyword: Drug resistance; Pathogen distribution; Underlying disease; Elder inpatient

近年来,随着抗菌药物和激素等的大量应用以及侵入性诊疗手段的普遍使用,医院感染发生率不断提高。尤其是老年患者,因其年龄较大、基础疾病严重、免疫力低下、住院时间较长等,是医院感染的主要人群。了解老年患者医院感染病原菌的分布特征及其耐药性变化,对于指导临床合理使用抗菌药物,及时控制医院感染具有重要的临床意义。

材料和方法
一、材料

1. 菌株来源 收集自2007年1月至2008年12月华东医院住院的老年(60岁以上)感染患者的临床标本,分离出菌株1 266株(同一部位临床标本仅统计1次,痰和咽拭作1次统计),其中革兰阴性菌945株,革兰阳性菌321株。标本来源为痰740株,尿192株,血117株,胆汁49株,伤口21株,其他147株。菌株均按照常规操作流程进行鉴定和药敏分析。

2. 仪器与试剂 VITEK(AMS-30型)全自动微生物分析系统及其配套的鉴定卡和药敏分析卡(法国生物梅里埃公司)。

3. 培养基 中国兰琼脂平板、血琼脂平板和巧克力平板(博赛公司)。

二、细菌鉴定与药敏分析

细菌的鉴定和体外药物敏感性试验用VITEK系统进行分析,按操作指南操作。试验用的板条包括阴性杆菌鉴定卡(GNI+)、阴性杆菌药敏卡(GNS-448)、阳性球菌鉴定卡(GPI)和阳性球菌药敏卡(GPS-119)。GNS-448包括阿米卡星、氨苄西林、头孢唑啉、头孢克洛、头孢肶肟、头孢哌酮-舒巴坦、头孢噻肟、头孢西丁、头孢他啶、头孢呋辛、庆大霉素、亚胺培南、左氧氟沙星、美洛培南和哌拉西林-他唑巴坦;GPS-119包括氨苄西林-舒巴坦、克林霉素、红霉素、庆大霉素、左氧氟沙星、利奈唑胺、莫西沙星、呋喃妥因、苯唑西林、青霉素、利福平、链霉素、四环素、磺胺和万古霉素。

三、统计学方法

采用SPSS 10.1软件进行统计,将各类病原菌的分布与患者年龄、基础疾病及标本来源的关系做相关性统计,然后对这些细菌进行耐药性分析。

结 果
一、病原菌分布与年龄的关系

不同年龄组,医院感染的细菌种类有一定差异。60~70岁年龄组,以大肠埃希菌感染最多见,占22.7%;70~80岁年龄组,以铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌最多见,均占14.1%;80~90岁年龄组,以铜绿假单胞菌最多见,占26.7%;90岁以上年龄组,大肠埃希菌感染率最多见,占27.0%。

二、病原菌分布与基础疾病的关系

不同的基础疾病,其医院感染的病原菌种类有一定差异。心血管疾病患者医院感染以铜绿假单胞菌最多见,占19.7%;呼吸系统疾病患者医院感染也铜绿假单胞菌最多见,占27.4%;消化系统疾病患者医院感染以屎肠球菌最多见,占16.3%;内分泌系统疾病患者医院感染以铜绿假单胞菌最多见,占24.7%,见 表1。

表1 病原菌分布和基础疾病的关系[例(%)]
三、病原菌分布与标本来源的关系

不同的临床标本分离出的病原菌种类有所不同。在送检的感染标本中,以痰标本最多,占59.3%。痰标本中分离出的病原菌以铜绿假单胞菌最多见,占27.3%;尿标本中以铜绿假单胞菌和大肠埃希菌最多见,分别占19.4%和18.9%;血标本中以屎肠球菌最多见,占24.1%;胆汁标本中以大肠埃希菌最多见,占25.7%;伤口标本中以铜绿假单胞菌最多见,占40.0%,见 表2。

表2 病原菌分布与标本来源的关系[例(%)]
四、常见革兰阴性杆菌的耐药率

铜绿假单胞菌对头孢唑啉、头孢克洛、头孢西丁的耐药率最高,为100.0%、94.7%和92.9%。与其他2种菌相比,铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药率最高,为63.6%;大肠埃希菌对左氧氟沙星的耐药率最高,为76.2%;大肠埃希菌对庆大霉素的耐药率最高,为56.7%,见 表3。

表3 临床常见革兰阴性杆菌的耐药率(%)
五、常见革兰阳性球菌的耐药率

金黄色葡萄球菌、粪肠球菌和屎肠球菌对万古霉素和利奈唑胺的耐药率均为0.0%。与其他2种菌相比,粪肠球菌对四环素的耐药率最高,为84.0%;金黄色葡萄球菌对左氧氟沙星的耐药率最高,为88.4%;金黄色葡萄球菌对青霉素的耐药率最高,为100.0%,见 表4。

表4 临床常见革兰阳性球菌的耐药率(%)
六、常见疾病与细菌耐药率的关系

对头孢唑啉、头孢克洛、头孢肶肟耐药率最高的均为消化系统疾病的分离菌;对头孢他啶耐药率最高的是呼吸系统疾病的分离菌;对头孢西丁和亚胺培南耐药率最高的是内分泌系统疾病分离菌;对左氧氟沙星和庆大霉素耐药率最高的是心血管疾病的分离菌(以上均为患者体内分离出的革兰阴性杆菌)。对左氧氟沙星和青霉素耐药率最高的是呼吸系统疾病的分离菌;对四环素耐药率最高的是消化系统疾病的分离菌;而各类疾病对万古霉素和利奈唑胺的耐药率均为0.0%(以上均为患者体内分离出的革兰阳性球菌)。

七、超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)阳性检出率

在华东医院所分离到的各类细菌中,产ESBLs的肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌占46%,MRSA占68%。而分离出来的非发酵菌(铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌等)对抗菌药物的多重耐药率也占一定比例,且有逐年上升的趋势。

讨 论

老年住院患者,因年龄较大、基础疾病严重、免疫力低下、住院时间较长等因素,是住院患者感染的主要易感人群。华东医院作为高干保健医院,住院患者大多为老年人,医院感染尤为多见。

从病原菌的分布与年龄的关系来看,各个年龄段的老年患者对各种病原菌的易感程度是不同的,随着年龄的增长,免疫功能相对低下,抵抗力较差,且患有多种基础疾病[ 1],其易感性会越来越高,但总体来看他们对革兰阴性杆菌的感染率要远高于革兰阳性球菌。从病原菌分布与基础疾病的关系来看,他们的感染也以呼吸道感染和泌尿系统感染居多。华东医院由于是以老年患者为主的医院,在细菌分布上有老年患者占医院主体独有的特点,呼吸系统疾病和心血管系统疾病患者医院感染以铜绿假单胞菌最多见;消化系统疾病患者医院感染以屎肠球菌最多见。这与其他医院其他人群存在差异,如外院报道的其综合重症监护病房中的感染病原菌主要是以革兰阴性杆菌为主,其中又以铜绿假单胞菌占主导地位,而革兰阳性球菌大多是以MRSA为主[ 2]。从病原菌分布与标本来源的关系来看,华东医院老年患者多,主要是呼吸道、心血管和泌尿道感染较多,故收集的标本种类是以痰液、尿液、血液和伤口等居多,其病原菌又是以铜绿假单胞菌最为常见。综合起来看,华东医院老年患者革兰阴性菌的感染主要集中于铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌,而革兰阳性菌的感染主要集中于金黄色葡萄球菌、粪肠球菌、屎肠球菌,这也非常符合老年患者的特征。

从常见革兰阴性杆菌的耐药率来看,铜绿假单胞菌对头孢唑啉、头孢克洛、头孢西丁以及亚胺培南的耐药率最高,大肠埃希菌对左氧氟沙星和庆大霉素的耐药率最高,他们对各类抗菌药物的耐药率都有着不同程度的增加,这和目前普遍存在的滥用抗菌药物和其不合理使用有相当大的关系。前几年国内其他地区学者报道亚胺培南对铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌的抗菌活性较强[ 3],而最近几年其耐药率有上升趋势。抗菌药物的广泛应用,使临床感染菌株不断发生变迁,呼吸道感染的细菌耐药性和菌群失调趋势呈逐年上升,给呼吸道感染治疗带来较大的难度[ 4]。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌是引起临床呼吸道感染常见的革兰阴性杆菌,其对抗菌药物的耐药性日趋严重。据国外文献报道,最近几年对产ESBLs菌的用药,头孢他啶的使用逐年减少,而头孢肶肟和合成类抗菌药物(哌拉西林-他唑巴坦、头孢哌酮-舒巴坦等)的使用呈上升趋势[ 5]。也正是因为以前第2、3代头孢菌素的广泛应用,导致细菌对新一代β-内酰胺类抗菌药物耐药,其主要原因是细菌染色体或质粒介导的ESBLs的产生[ 6]。

从常见革兰阳性菌的耐药率来看,金黄色葡萄球菌对左氧氟沙星和青霉素的耐药率最高,粪肠球菌对四环素的耐药率最高。华东医院临床分离的革兰阳性菌中,葡萄球菌和肠球菌对万古霉素和利奈唑胺仍高度敏感,未检出耐药株。其中屎肠球菌的分离率要高于粪肠球菌,和相关文献报道相一致[ 7],对相关药物的耐药性也是前者较高。在本研究的结果中已提到, MRSA占68%,产ESBLs的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌占46%,未发现对万古霉素中介的金黄色葡萄球菌(VISA)菌株和耐万古霉素肠球菌(VRE)菌株,虽然有报道欧洲一些医院发生感染的病原菌是VRE[ 8]。

细菌耐药产生的原因:(1)抗菌药物的广泛使用和滥用。大量使用第3代头孢菌素会导致产生VRE,长期使用喹诺酮类药容易产生MRSA,大量使用第3代头孢菌素会导致大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产ESBLs菌株增多;(2)微生物的检验力量薄弱。对很多轻、中、重度感染患者的治疗,在一些未设立微生物检验机构或其检验力量比较薄弱的地区,医生的经验性用药仍是首选;(3)用药不合理。2004年国家药监局规定抗菌药物需要医生处方才能购买,但随便卖抗菌药物的地方比比皆是[ 9]。感染标本中非发酵菌分离率的上升,细菌耐药性持续增加,导致出现越来越多的多重耐药甚至泛耐药的铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌[ 9]。对各类细菌耐药的监测是帮助临床医师提高合理应用抗菌药物的重要方法,这对减少耐药细菌传播、提高医疗质量、引导新型抗菌药物的研究与开发等具有重要意义[ 10]。

综上所述,华东医院分离出的病原菌种类分布较广,耐药性差异较大,及时地对感染标本进行菌种鉴定和药敏分析,可以有效防止抗菌药物的滥用及新耐药菌株的产生。我们相信在不久的将来,微生物的检验技术将会愈加完善,对临床用药的指导作用将日益显现出来,医生对抗菌药物的使用也会更加规范,患者也会得到更对症和更有效的治疗。

The authors have declared that no competing interests exist.

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