引用本文
邓明凤, 王昌富, 肖秀林, 陈永玲, 王长征, 黄俊. 应用国际血细胞复检规则中可疑警示条款筛查初诊白血病的探讨. 2011, 26(11): 762-765
DENG Mingfeng, WANG Changfu, XIAO Xiulin, CHEN Yongling, WANG Changzheng, HUANG Jun. Investigation of screening preliminary diagnosed leukemia according to the warning informations of suspicious morphology of the international blood cell review rules. Labratory Medicine, 2011, 26(11): 762-765  
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应用国际血细胞复检规则中可疑警示条款筛查初诊白血病的探讨
邓明凤, 王昌富, 肖秀林, 陈永玲, 王长征, 黄俊
华中科技大学同济医学院附属荆州医院医学检验部,湖北荆州 434020

通讯作者:王昌富,联系电话:0716-8436074。

作者简介:邓明凤,女,1970年生,副主任技师,主要从事血液病诊断工作。

摘要
目的

Beckman Coulter LH755血液分析仪显示的形态学可疑警示信息结合国际血细胞复检规则中相应条款,探讨其用于初诊白血病筛查的价值,为制定本室血细胞复检规则提供依据。

方法

1 984例患者标本分为初诊非白血病组(1 832例),初诊白血病组(73例)和复诊组(79例),所有标本同时进行仪器分析和手工白细胞分类及细胞形态观察,参照国际复检规则,对初诊非白血病组和白血病组标本涉及的国际血细胞可疑警示条款进行评价,观察白血病和非白血病患者治疗前后变化;运用受试者工作特征(ROC)曲线,观察其对初诊白血病筛查的价值。

结果

本组初诊病例724例涉及可疑警示条款,其中非白血病组655例,白血病组69例,46例髓系白血病均涉及可疑警示条款,且显微镜镜检阳性;其中条款34(左移报警)和37(原始细胞报警),敏感性和阳性预期值均较高,条款30[血小板(PLT)聚集报警],31(PLT报警)和35[不典型和(或)变异Lym]阳性预期值较低;治疗后患者检出假阴性病例28例,其中8例检出原始细胞,这些标本均来自于白血病治疗后患者(28.57%,8/28);采用ROC曲线分析,条款37(原始细胞报警)对初诊白血病价值最高(AUC=0.821),其次为条款34(左移报警),32(IG报警),26(白细胞结果不可靠)和35[不典型和(或)变异Lym],而条款30(PLT聚集报警)和31(PLT报警)诊断价值较小。

结论

参照国际血细胞复检可疑警示条款对于初诊白血病筛查有重要价值,白血病患者治疗后细胞形态更为多样和复杂,仪器示警不能直接提供血细胞形态变化的确切信息,需进一步用显微镜镜检血涂片进行核实;当标本涉及条款37(原始细胞报警)时应予以显微镜镜检,以排除白血病可能,涉及条款26(白细胞结果不可靠),32(IG报警),34(左移报警),35[不典型和(或)变异Lym]时也应引起重视,以免造成漏诊和误诊。

关键词: 复检; 血细胞; 国际复检规则; 可疑警示; 白血病; 筛查
中图分类号:R446.11 文献标志码:A 文章编号:1673-8640(2011)011-0762-04
Investigation of screening preliminary diagnosed leukemia according to the warning informations of suspicious morphology of the international blood cell review rules
DENG Mingfeng, WANG Changfu, XIAO Xiulin, CHEN Yongling, WANG Changzheng, HUANG Jun
Department of Laboratory Medicine, Jingzhou Hospital, Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology, Hubei Jingzhou 434020,China
Abstract
Objective

To investigate the value of screening preliminarily diagnosed leukemia according to the warning informations of suspicious morphology of the international blood cell review rules by Beckman Coulter LH755 hematology analyzer, and to provide the reference for re-examination of blood cells.

Methods

1 984 cases were classified into non-leukemia group (1 832 cases), preliminarily diagnosed leukemia group (73 cases) and further consultation group (79 cases). All specimens were detected for leucocyte differentiation and cell morphology observation by instrumental analysis and manual examination.According to the international blood cell review rules, the relative international blood cell review rules were evaluated in non-leukemia and preliminarily diagnosed leukemia groups. The changes of suspicious warning between leukemia and non-leukemia groups before and after treatment were observed. Using receiver operating characteristic (ROC) curve, the value of diagnosing leukemia preliminarily was observed.

Results

A total of 724 preliminarily diagnosed leukemia cases involved suspicious warning rules, including 655 cases of non-leukemia group, 69 cases of leukemia group and 46 myeloid leukemia patients. The microscopy results were positive. The terms of 34 (left alarm) and 37 (blast cell alarm)were more sensitive and positively predictive. The terms of 30 [platelet (PLT) aggregation alarm], 31 (PLT alarm) and 35 [non-typical and (or) variation Lym] had lower positive predictive value. The false negative cases were detected in 28 cases. There were 8 cases detected blast cells, and these samples were all from the leukemia patients after treatment (28.57%,8/28). According to the ROC curve, the term of 37 (blast cell alarm) had the highest value (AUC = 0.821)to the preliminarily diagnosed leukemia patients, followed by the 34 (left alarm), 32 (IG alarm), 26 (white blood result unreliability) and 35 [non-typical and (or) variation Lym]. The terms of 30 (PLT aggregation alarm) and 31 (PLT alarm) had low value.

Conclusions

The international blood cell suspicious warning review rules has an important value in diagnosing leukemia preliminarily. The cell morphology after treatment is more varied and complex in leukemia patients, and the instruments can not directly provide the accurate information of blood cell change, which is needed to be further verified by manual microscopy. The case involving term 37 (blast cell alarm) needs microscopy, and the case involving term 26 (white blood result unreliability), 32 (IG alarm), 34 (left alarm) and 35 [non-typical and (or) variation Lym], also should be paid attention to avoid misdiagnosis.

Keyword: Re-examination; Blood cell; International review rule; Suspicious morphology warning information; Leukemia; Screening

全自动血液分析仪是临床血液学检验最常用的仪器,尤其是近年来仪器在白细胞分类功能方面的不断完善,为提高检测质量和工作效率创造了条件,但这些仪器对幼稚细胞和各种异常形态细胞的鉴别能力不一,因此,当获得警示信号和异常结果时,需遵循一定的规则进行复核。国际血液学协作组于2005年发表了对于自动化全血细胞计数(CBC)和白细胞分类计数(LDC)后采取干预措施的41条建议性准则,其中前23条和第条41以数量评估,24~40条为形态学可疑警示条款[ 1],我们采用Beckman Coulter LH755血液分析仪对其中的可疑警示条款进行评估,探讨其用于初诊白血病筛查的价值。

材料和方法
一、材料

1.仪器和试剂 Beckman Coulter LH755血液分析仪及配套试剂、质控品、校准品均为美国Beckman Coulter公司生产,仪器经厂家校准合格,常规性能评价符合要求;Leica DM 2500显微镜,德国Leica公司生产;乙二胺四乙酸二钾(EDTA-K2)抗凝真空管,湖北金杏科技发展有限公司生产;瑞特-姬姆萨染液,珠海贝索生物公司生产。

2.标本来源及分组 2009年1月~2009年12月华中科技大学同济医学院附属荆州医院住院患者1 984例,年龄1 h~75岁,中位年龄42岁,其中1 832例为初诊非白血病患者,73例为初诊白血病患者,79例为复诊患者。所有白血病患者均参照标准诊断[ 2],包括急性髓细胞白血病(AML)30例,急性淋巴细胞白血病(ALL)21例,慢性粒细胞白血病(CML)16例,慢性淋巴细胞白血病(CLL)6例。分组:1 905例初诊患者分为非白血病组和白血病组,79例复诊患者分为白血病复诊组和非白血病复诊组。

二、方法

1.仪器检测和显微镜镜检分析 用EDTA-K2抗凝真空管,采集静脉血2 mL。每份标本经LH 755血液分析仪检测后,自动制备血涂片和染色,经专业培训的高级工作人员于显微镜下分类计数100个白细胞,观察和记录各种血细胞形态特征,所有标本在采集后4h内完成测试。

2.结果统计和分析 (1)可疑警示条款应用效果评价:参照国际血液学复检专家组镜检阳性判断标准[ 1],镜检符合其中任一条判为“1”(阳性),否则判为“0”(阴性),涉及任一可疑警示条款,显微镜镜检有任一阳性者为真阳性,未涉及可疑警示条款,镜检结果阴性者为真阴性,否则为假阳性或假阴性;(2)可疑警示条款与显微镜镜检的对应关系评价:涉及可疑警示条款,显微镜镜检有相应改变者为真阳性,无相应改变者为假阳性,未涉及可疑警示条款,显微镜镜检有改变者为假阴性;(3)可疑警示条款对初诊白血病筛查价值评价:以初诊的白血病患者为真阳性或假阴性,初诊的非白血病患者为假阳性或真阴性,采用SPSS 11.0统计学软件包,绘制受试者工作特征(ROC)曲线,曲线下面积(AUC)值越接近1,诊断价值越高,<0.5无诊断价值。

结果
一、可疑警示条款在初诊患者的应用效果评价

本组病例初诊患者涉及国际血细胞可疑警示条款第26(白细胞结果不可靠)、28(双形红细胞)、30[血小板(PLT)聚集报警]、31(PLT报警)、32[未成熟粒细胞(IG)报警]、34(左移报警)、35[不典型和(或)变异Lym]、37(原始细胞报警)、40[有核红细胞(NRBC)报警]共9条,以显微镜镜检结果为标准,对1 832例初诊的非白血病患者和73例白血病患者仪器分析涉及的可疑警示条款进行统计分析,结果见 表1。

表1 初诊非白血病组和白血病组患者可疑警示条款的应用效果
二、可疑警示条款与显微镜镜检的对应关系评价

初诊患者涉及的国际血细胞可疑警示条款与显微镜镜检的对应关系见 表2。79例复诊患者36例为非白血病患者,43例为白血病患者治疗后复查,2组共检出假阴性病例28例,其中非白血病组10例(27.78%,10/36),1例白细胞分类结果不可靠(3.57%,1/28),3例检出未成熟粒细胞(10.71%,3/28),2例检出异型淋巴细胞(7.14%,2/28),4例中检出NRBC(14.29%,4/28),白血病组18例(41.86%,18/43),2例白细胞分类结果不可靠(7.14%,2/28),1例有PLT聚集(3.57%,1/28),1例检出巨大PLT(3.57%,1/28),1例检出未成熟粒细胞(3.57%,1/28),8例检出原始细胞(28.57%,8/28),5例检出NRBC(17.86%,5/28)。

表2 724例初诊患者涉及的国际血细胞可疑警示条款与显微镜镜检的对应关系
三、可疑警示条款对初诊白血病的筛查价值评价

应用SPSS 11.0统计软件包,绘制ROC曲线见 图1(a)及 图1(b)。

图1 国际血细胞可疑警示条款对初诊白血病筛查的ROC曲线

讨论

Beckman Coulter LH755血液分析仪采用白细胞体积、高频传导、激光散射(VCS)技术,并能根据内部设定的参考限和标准给出提示或报警,能较好地保证分析质量,但由于仪器分析的局限性,应予以血涂片显微镜检以验证和评估仪器所报告结果的可行性[ 36]。我们根据国际血细胞可疑警示条款和全国血液学复检专家小组释义的国际涂片镜检阳性判断标准对本院1 984例标本分为初诊白血病组和非白血病组,复诊组3组进行统计分析,1 832例非白血病患者涂片的复审率为35.75%,假阳性率和假阴性分别为22.16%和1.53%,初诊的白血病患者,涂片复审率为94.52%,46例髓系白血病标本均涉及警示条款,且显微镜镜检阳性,表明可疑警示条款对于初诊白血病,尤其是髓系白血病筛查有重要价值。

我们对可疑警示条款与显微镜镜检结果对应关系进行分析,条款35[不典型和(或)变异Lym]和40(NRBC报警)敏感性和阳性预期值均较低,其余各条款敏感性较好,但阳性预期值程度不一,条款30(PLT聚集报警)、31(PLT报警)阳性预期值较低,表明仪器对异常淋巴细胞和NRBC的识别能力相对较差,而PLT示警受多种因素干扰,造成假阳率性过高,这一结论也与国内的一些研究一致[ 7]。值得关注的是,仪器分析涉及可疑警示条款,但显微镜检无相应发现的标本中,28例单核细胞比例增多(11%~38%),10例异常淋巴细胞增多(10%~17%),31例假阴性标本显微镜镜检证实阳性细胞比例均较低(1%~3%)。复诊患者假阴性率高于初诊时,8例白血病治疗后标本检出原始细胞而仪器无示警提示,其中2例AML,1例CML,5例ALL,除1例CML患者原始细胞比例为1%外,其余患者原始及幼稚细胞比例均较高(58%~97%),与初诊时血液和骨髓涂片细胞相比形态变异更明显,说明细胞形态的多样性和复杂性会引起仪器检测灵敏度和准确性的改变,仪器示警不能直接提供血细胞形态变化的确切信息,应当综合考虑,结合实际情况进一步核实。

应用ROC曲线对涉及的可疑警示条款进行分析,条款37(原始细胞报警)AUC为0.820,条款26(白细胞结果不可靠)、32(IG报警)、34(左移报警)、35[不典型和(或)变异Lym],AUC值分别为0.655,0.756,0.656和0.616,而条款28(双形红细胞)、30(PLT聚集报警)、31(PLT报警)和40(NRBC报警)的价值较低,AUC值分别为0.561,0.420,0.470,0.541,表明当标本涉及条款37(原始细胞报警)时应高度警惕,并予以显微镜镜检,涉及26(白细胞结果不可靠),32(IG报警),34(左移报警),35[不典型和(或)变异Lym]时也应引起重视。然而值得注意的是,使用国际血细胞可疑警示条款和全国血液学复检专家小组释义的国际涂片镜检阳性判断标准,1例ALL和3例CLL不能被筛选出来,对这4例标本进行观察,ALL患者有其他参数异常和限定性报警信息,CLL患者涉及条款18(淋巴细胞绝对计数Lym#)。

综上所述,Beckman Coulter LH 755血液分析仪能提供血细胞数量及其他相关参数,并对异常结果予以报警并作出提示,根据国际血细胞可疑警示条款能使绝大多数的阳性标本得以证实,在初诊白血病尤其是髓系白血病筛查中有很高的应用价值,但血细胞分析仪对细胞形态的识别能力有限,尤其对于治疗后的白血病患者,仅仅参考可疑警示条款决定是否复查,将可能导致误诊和漏诊,实验室应制定合理的复检规则,通过分析所测标本的各类参数,结合患者临床表现、病史及用药史综合判断是否需要用显微镜镜检血涂片进行核实,以保证检测准确性。

The authors have declared that no competing interests exist.

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