骨与关节病是很常见的骨科疾病, 其病因复杂, 病变情况不一样, 诊断、治疗起来有一定的难度, 一般临床上采用多种方法和手段结合进行。关节液的实验室检查是临床上常用的辅助检查方法之一, 正常人的关节液呈草黄色, 清亮, 透明, 白细胞(WBC)数极少, 一般少于0.05× 10⁹/L, 嗜中性粒细胞极少或无, 因穿刺而含极少量红细胞, 但是当骨关节发生病变时关节滑液会出现一些病理变化, 其中显微镜检查是关节液检测的重要方面之一。为此, 我们重点对关节液中WBC分类结果进行分析、讨论。

化脓性关节炎患者关节液的特点是量大、黄色或白色、混浊、炎症程度越严重, 渗出量越大, 呈脓样。关节穿刺、关节液的检查是化脓性关节炎诊断的关键, 患者关节液中WBC计数和中性粒细胞比例明显升高。关节液中WBC计数多于50× 10⁹/L, 甚至高达200× 10⁹/L, WBC分类中性粒细胞可达90%以上^[1]。本实验102例化脓性关节炎患者WBC计数结果为(18~136)× 10⁹/L, 平均为36× 10⁹/L; WBC分类计数中性粒细胞为72%~97%, 平均为93%, 淋巴细胞、单核细胞均在5%以下, 有13例标本有嗜酸性粒细胞。

RA患者关节液一般呈炎性特点, 浑浊或云雾状, 乳黄色或柠檬色, 黏稠度低, WBC计数10 000~100 000× 10⁹/L, WBC分类则以中性粒细胞为主, 可达70%以上, 在早期的RA患者关节液中单个核细胞较多^[2]。本实验68例RA患者关节液WBC计数结果有些在正常范围内, 有些较高, WBC分类计数中性粒细胞为20%~81%, 波动范围较大, 急性活动期患者的标本平均在50%以上, 淋巴细胞、单核细胞均在10%以下, 有5例标本有嗜酸性粒细胞, 稍偏高, 有9例标本见到类风湿细胞。

痛风性关节炎患者关节液的特点是呈淡黄色、量多, 黏性低, 显微镜下可见到晶体, WBC计数常大于5× 10⁹ /L, 中性粒细胞数常常大于75%以上^[3]。本实验66例痛风性关节炎患者关节液WBC计数结果为(4~16)× 10⁹ /L; WBC分类计数中性粒细胞为55%~82%, 平均73%, 淋巴细胞在15%以下, 有少量的单核细胞, 视野下能见到许多结晶。

结核性关节炎患者关节液多呈黄色偏白, WBC数增多, 中性粒细胞偏多。本实验29例结核性关节炎患者关节液WBC计数结果在2× 10⁹ /L以上; WBC分类计数中性粒细胞在20%~71%, 平均为39%, 淋巴细胞在10%~40%, 单核细胞在10%以下,

骨性关节炎患者关节液的特点是呈淡黄色、量多、透明或混浊、偶见有血性渗出, WBC轻度或中度升高, 多在8× 10⁹ /L以下, 以淋巴细胞为主^[2]。本实验31例骨性关节炎患者关节液WBC计数结果为(0.5~9.8)× 10⁹ /L, 轻度升高; 中性粒细胞为19%~50%, 淋巴细胞为21%~59%, 较高, 单核细胞和嗜酸性粒细胞正常。

20例强直性脊柱炎患者中有7例伴有骶髂关节炎, 5例伴有外周关节炎, 3例伴有反应性关节炎, 患者关节液呈淡黄色、透明。本实验WBC计数结果为(0.3~0.8)× 10⁹ /L, 有1例稍高。WBC分类计数有10例在如下范围内, 中性粒细胞13%~18%, 平均16.8%, 淋巴细胞6%~12%, 平均8.2%; 另有10例中性粒细胞稍低(均在10%以下), 淋巴细胞稍高(15%~20%), 单核细胞正常。

假痛风患者关节液中的结晶多为焦磷酸钙结晶、胆固醇结晶、类固醇结晶、磷灰石结晶等, 而且血尿酸也不高。本实验8例假痛风患者关节液显微镜下也可见到晶体, 但均为外源性结晶, 血尿酸在正常范围内, 血WBC计数基本上均在正常范围内, WBC分类计数中性粒细胞为25%~55%, 淋巴细胞为10%~35%, 有单核细胞。

7例创伤性骨关节病患者的关节液呈无色、透明、黏性高, 有的混有血样呈微红色, WBC计数均在正常范围内, WBC分类计数中性粒细胞为35%~45%, 淋巴细胞为25%~39%, 有单核细胞, 较少。

5例骨关节肿瘤患者关节液WBC计数有3例在正常范围内, 1例稍高, 1例很高; WBC分类计数中性粒细胞为20%~30%, 淋巴细胞为35%~75%, 有的低, 有的较高。

其他或病因不明的(如系统性红斑狼疮、硬皮病、银屑病关节炎、血友病性关节炎, 病毒感染性关节炎等)19例, WBC计数有些在正常范围内, 有些稍高, 有些较高, WBC分类计数中性粒细胞为11%~63%, 淋巴细胞为20%~69%。

尽管关节液WBC计数和WBC分类计数对诊断骨关节病来说是非特异性的, 但骨伤科临床上可用来初步区分炎性感染和非炎性感染。关节液中性粒细胞分类是区分炎性或非炎性关节液的重要指标。中性粒细胞大于50%则有可能为炎性关节液, 大于75%时则可能为化脓性关节液, 当低于25%时, 则基本上可以确定为非炎性关节液^[4]。但是, 当中性粒细胞小于50%时, 我们觉得还不能完全肯定为非炎性关节液, 还要结合其他的检查项目、患者的症状和临床特点来综合考虑。从本研究结果可以看出化脓性关节炎中性粒细胞分类很高, 在72%~97%之间, 最高可达到97%以上, 平均为93%。当中性粒细胞分类介于50%~72%, WBC计数稍低于18× 10⁹/L时, 一般来说是非化脓性的炎性感染, 如RA、风湿性关节炎、痛风、强直性脊柱炎等; 当中性粒细胞分类高于72%, WBC计数18× 10⁹/L以上, 关节液呈绿色或乳白色、混浊样时, 化脓的炎性感染可能性大; 当中性粒细胞分类在93%以上, WBC计数为(50~100)× 10⁹/L, 甚至更高, 关节液呈绿色或乳白色、有脓样时, 说明有严重感染, 应结合细菌学检查、涂片、培养和药敏试验, 临床上应积极采取抗感染治疗措施。

结核性关节炎多数是继发性的, WBC分类计数中性粒细胞为20%~71%, 平均39%, 淋巴细胞为10%~40%, 单核细胞在10%以下, 变化较大, 可能与该病的不同进展期有关。

非感染性关节炎如RA、风湿性关节炎、痛风性关节炎及假痛风、系统性红斑狼疮、硬皮病等WBC分类的临床意义并不突出^[5], 由于其病程、病因及治疗过程比较复杂, WBC分类的变化也比较复杂, 多种资料的报告结果与标准也有差异, 本研究结果也反映了这一情况。

有文献认为当中性粒细胞低于25%时, 为非炎症性关节液^[4], 非炎症性关节炎如创伤性关节炎、骨性关节炎、骨关节肿瘤等。本研究结果中性粒细胞为19%~50%, 淋巴细胞为21%~75%。强直性脊柱炎常常与骶髂关节炎、外周关节炎、反应性关节炎及其他血清阴性脊柱关节病等存在某些交叉重叠现象, 临床上诊断, 治疗起来比较困难。WBC计数大多数在正常范围内, 个别病例稍高, WBC分类计数多数正常, 有少数中性粒细胞稍低, 但淋巴细胞稍高, 单核细胞正常。

关节液涂片的正确制作对于WBC分类计数的影响很大, 规范操作, 建议离心后取沉淀物涂片, 不离心直接涂片染色和离心后取沉淀物涂片染色, 二者结果存在着很大的偏差, 前者的准确率只有后者的60%左右。

各种关节病在疾病发展的不同时期, 其关节液中WBC计数和WBC分类及其他检验指标是有所变化的, 临床医师应该具体问题具体分析。如类风湿性关节炎在急性活动期, WBC计数和WBC分类计数均高于正常值, 中性粒细胞在50%以上, 淋巴细胞在30%以下, 会有类风湿细胞出现, RF因子阳性; 在亚急性活动期, WBC计数和WBC分类大多数正常, 也有一部分高于正常, 可见RA细胞出现, RF因子阳性; 在慢性迁延期和稳定期时, WBC计数和WBC分类计数大多正常, 一般无RA细胞出现, RF因子阴性。

如果有些病例单核细胞较高, 超过20%以上, 应考虑病毒感染导致的关节病的可能。