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王伟灵, 赵延荣, 周丽霞, 郑培莉, 顾慧群, 王淑芬. 糖尿病足坏疽患者血脂、凝血功能与踝肱指数的相关性研究[J].检验医学, 2015,25(11): 897-900
WANG Weiling, ZHAO Yanrong, ZHOU Lixia, ZHENG Peili, GU Huiqun, WANG Shufen. Correlation between blood lipids, blood coagulation and ankle brachial index in patients with diabetic foot gangrene[J]. Labratory Medicine, 2015,25(11): 897-900  
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糖尿病足坏疽患者血脂、凝血功能与踝肱指数的相关性研究
王伟灵, 赵延荣, 周丽霞, 郑培莉, 顾慧群, 王淑芬
上海市中西医结合医院检验科,上海 200082

作者简介:王伟灵,女,1963年生,硕士,主任技师,主要从事临床生物化学实验诊断研究和实验室管理工作。

基金:上海市虹口区卫生局重点科研课题基金资助项目(虹卫0802-05)
摘要
目的 探讨糖尿病足坏疽患者血脂、凝血功能的变化以及与踝肱指数(ABI)的相关性。方法 采用多普勒血流探测仪分别测定137例糖尿病足坏疽患者(DF组)和58例非下肢病变的糖尿病患者(DM组)的ABI,同时采集空腹静脉血检测血糖(FPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、载脂蛋白A1(apo A1)、载脂蛋白B(apo B)、脂蛋白(a)[Lp(a)]、血小板计数(PLT)、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)、凝血酶时间(TT)。结果 DF组和DM组间年龄、性别、FPG、HbA1c差异均无统计学意义( P>0.05)。DF组Lp(a)、PLT、PT、APTT、FIB均高于DM组( P<0.05、 P<0.01),TG、apo A1和ABI低于DM组( P<0.05、 P<0.01)。ABI与年龄、HbA1c、PT及Lp(a)呈高度相关( r分别为-0.499、0.187、-0.212、-0.207, P<0.01、 P<0.05)。年龄、Lp(a)为ABI异常的独立风险因素[比值比( OR)分别为1.10、3.66, P<0.01、 P<0.05];而ABI、Lp(a)和apo A1异常是糖尿病足发生的独立风险因素( OR分别为34.36、4.87、3.24, P<0.01、 P<0.05)。ABI与Lp(a)联合诊断DF的受试者工作特征(ROC)曲线下面积(AUC)为0.790。结论 与DM患者相比,DF患者存在更为明显的下肢动脉硬化和血栓形成趋势;年龄、HbA1c、PT、Lp(a)与ABI相关;联合检测ABI和Lp(a)可能有助于提高DF患者的诊断效率。
关键词: 血脂; 凝血功能; 踝肱指数; 糖尿病足
中图分类号:R446.1 文献标志码:A 文章编号:1673-8640(2010)11-0897-04
Correlation between blood lipids, blood coagulation and ankle brachial index in patients with diabetic foot gangrene
WANG Weiling, ZHAO Yanrong, ZHOU Lixia, ZHENG Peili, GU Huiqun, WANG Shufen
Department of Clinical Laboratory, Shanghai Traditional Chinese Medicine-Integrated Hospital, Shanghai 200082,China
Abstract
Objective To investigate the correlations of the change of blood lipids and blood coagulation with ankle brachial index (ABI) in patients with diabetic foot gangrene.Methods ABI was measured by Doppler flow detector in 137 patients with diabetic foot (DF group) and 58 diabetes patients without lower extremity lesion (DM group). Fasting blood glucose (FPG),glycosylated hemoglobin (HbA1c), total cholesterol (TC), triglyceride (TG), high density lipoprotein cholesterol (HDL-C), low density lipoprotein cholesterol (LDL-C), apolipoprotein A1 (apo A1), apolipoprotein B (apo B), lipoprotein (a) [Lp(a)], platelet (PLT) count, prothrombin time (PT), activated partial thromboplastin time (APTT), fibrinogen (FIB) and thrombin time (TT) were measured by routine methods in the laboratory.Results Between DF group and DM group, age, sex, FPG and HbA1c had no significant difference ( P> 0.05). The levels of Lp (a), PLT, PT, APTT and FIB in the DF group were significantly higher than those in the DM group ( P<0.05, P<0.01). However, the levels of TG, apo A1 and ABI in the DF group were significantly lower than those in the DM group ( P<0.05). ABI was significantly correlated with age( r =- 0.499, P<0.01), HbA1c( r = 0.187, P<0.05), PT( r =- 0.212, P<0.05) and Lp (a) ( r =- 0.207, P<0.05 ). Age [odds ratio ( OR) = 1.10, P<0.01] and Lp(a) ( OR = 3.66, P<0.05) were independent risk factors for abnormal ABI, and ABI ( OR = 34.36, P<0.01), Lp(a) ( OR = 4.87, P<0.01), and apo A1 ( OR = 3.24, P<0.05) were independent risk factors for DF disorders. When the combined detection of ABI and Lp (a) was used for DF diagnosis, the area under the receiver operating characteristic (ROC) curve (AUC) was 0.790.Conclusions Compared to patients with DM, DF patients have more obvious trends of lower extremity atherosclerosis and thrombosis. The age, HbA1c, PT and Lp(a) are related to ABI. The combined detection of ABI and Lp(a) may improve the diagnostic efficiency for DF patients.
Keyword: Blood lipid; Blood coagulation; Ankle brachial index; Diabetic foot

世界卫生组织(WHO)将糖尿病足(diabetic foot, DF)定义为下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和(或)深层组织破坏。DF作为糖尿病(DM)的一种严重并发症, 具有很强的致残性和致死性, 所引起的一系列临床和社会问题受到广泛关注[1]。踝肱指数(ankle brachial index, ABI)为下肢踝动脉收缩压与上肢肱动脉收缩压的比值。ABI作为筛查下肢动脉病变(peripheral artery disease , PAD)的一种方法, 具有无创、操作简单、价格低廉、易为患者接受等优点[2], 是DF常用的检查指标之一。有研究报道, ABI是影响我国南北方DF严重程度的共同因素[3]。我们通过比较DF坏疽患者与DM患者的血脂及凝血指标, 研究血脂及凝血功能与DF发生的关系及其与ABI的相关性。

材料和方法
一、 研究对象

筛选2008年1月至2010年3月在上海市中西医结合医院脉管科住院的DF坏疽患者(DF组)137例, 男92例, 女45例, 年龄(38~89)岁; 对照组选择非下肢病变的DM患者(DM组)58例, 男35例, 女23例, 年龄46~86岁。DM诊断标准根据1999年WHO颁布的DM诊断标准细则。DF的诊断标准参照中华医学会DM学会第1届全国DF学术会议讨论和通过的《DF(肢端坏疽)的检查方法与诊断标准(草案)》。病例由专科医生负责筛选, 排除标准:(1)半年内急性心肌梗死发作、脑梗塞或脑溢血; 肝、肾功能不全; 恶性肿瘤; 血液病、精神病患者; (2)存在其他感染性疾病; (3)临床资料不全。

二、方法

1. 踝肱指数(ABI)测定 采用英国Huntleigh VAS1超声多普勒血流检测仪测定ABI。患者取仰卧位, 测双侧前臂血压, 并取高值作肱动脉压[2次血压差值< 1.33 kPa(10 mmHg)]; 双侧胫后动脉和足背动脉的收缩压为踝动脉压, 分别除以肱动脉压, 其值为ABI。ABI< 0.9为异常。DF组选择患肢ABI, DM组选择双侧中较低的一侧ABI。

2. 血糖、血脂及凝血功能检测 空腹12 h后清晨采集静脉血, 分离血清后进行血糖(FPG)、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、载脂蛋白A1(apo A1)、载脂蛋白B(apo B)、脂蛋白(a)[Lp(a)]检测; 乙二胺四乙酸二钾(EDTA-K2)抗凝血分别检测血小板计数(PLT)、糖化血红蛋白(HbA1c)。采用枸橼酸钠抗凝血检测凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)、凝血酶时间(TT)。FPG、TC、TG、HDL-C、LDL-C检测使用Roche公司试剂, apo A1、apo B使用DiaSys公司试剂, Lp(a)使用日东紡公司试剂, 均在HITACHI 7600-020生化分析仪(日本日立公司)上检测; HbA1c采用离子交换层析法, 使用DREW DS5糖化血红蛋白分析仪及配套试剂; 采用Beckman-Coulter HmX血液分析仪作PLT计数; 凝血功能在SYSMEX CA1500血凝分析仪上检测, 使用Dade Behring公司试剂。所有项目均在采血当天完成, 质控品与样本同样条件下检测, 符合标准操作规程。

三、统计学分析:

采用SPSS 16.0进行统计学分析。符合正态分布的数据以 x̅± s表示; 偏态分布的Lp(a)以中位数(范围)表示。2组间差异比较采用t检验或Mann-Whitney U检验; ABI与各指标间相关性采用直线相关分析及多重线性回归分析; 风险因素通过多元逐步Logistic回归分析; 采用受试者工作特征(ROC)曲线进行诊断价值分析。P< 0.05表示差异有统计学意义。

结 果
一、DM和DF组间基线比较

DM组和DF组间年龄、性别、FPG和HbA1c差异均无统计学意义(P> 0.05)。见表1。

表1 DM组和DF组年龄、性别、FPG和HbA1c比较
二、DF和DM患者血脂、血小板及凝血功能分析

DF组Lp(a)、PLT、PT、APTT、FIB均高于DM组(P< 0.05、P< 0.01); TG和apo A1低于DM组(P均< 0.05)。见表2。

表2 DF和DM组血脂、血小板及凝血功能测定结果比较
三、DF组与DM组ABI比较

DF组ABI为0.63± 0.47, 低于DM组(1.03± 0.12)(t =-7.705, P< 0.01)。

四、ABI与各指标间的相关分析

ABI与年龄、HbA1c、PT及Lp(a)显著相关, 相关系数(r)分别为-0.499(P=0.000)、0.187(P=0.039)、-0.212(P=0.013)及-0.207(P=0.024)。以ABI为应变量, 其他指标为自变量, 以stepwise方法进行多重线性回归分析, 得到的回归方程为ABI=-0.401× 年龄-0.192× PT-0.177× Lp(a)+2.539

五、多元逐步回归分析

以ABI为应变量, 年龄、HbA1c、PT及Lp(a)为自变量进行Logistic分析。结果显示年龄和Lp(a)为ABI异常的独立风险因素, 比值比(OR)分别为1.10[95%可信区间(CI):1.05~1.15, P=0.000]及3.66(95%CI:1.32~10.14, P=0.013)。以临床诊断为应变量, 以DF和DM组差异显著的指标为自变量, 进行多元逐步Logistic回归分析。结果显示ABI、Lp(a)和apo A1异常是DF发生的独立风险因素, OR分别为34.36(95%CI:6.88~171.53, P=0.000)、4.87(95%CI:1.51~15.70, P=0.008)和3.24(95%CI:1.10~9.53, P=0.033)。

六、诊断价值分析

采用ROC曲线分析ABI、Lp(a)、apo A1对DF的诊断价值, ROC曲线下面积(AUC)分别为0.73、0.75、0.61。以Fisher判别公式对ABI和Lp(a)进行组合, 得到组合公式0.767× ABI-0.593× Lp(a), AUC为0.790。

讨 论

DM患者中有15%~20%在病程中发生足溃疡或坏疽[4]。大部分DM PAD患者并没有可以被识别的肢体缺血症状, 临床试验证实PAD患者出现间歇性跛行症状的比例仅为20%左右[5], 但其后果严重, 合并或伴有心脑血管疾病的发生率和危险性大大增高。因此PAD早期诊断、早期治疗具有重要意义。

由于DM发病机理复杂, 故本研究在选择对照时未选择健康体检者, 而是选择年龄、性别、空腹血糖、HbA1c基本相同的DM患者作为对照, 以便于观察DF与DM患者之间脂代谢和凝血功能是否存在差异。

脂代谢紊乱是大血管病变的危险因素之一。由于DM患者普遍存在脂代谢紊乱, 故2组间血脂指标的差异并不明显, 仅表现为DF患者的apo A1略有下降, 甚至DM组TG高于DF组。本研究中有意义的发现是DF患者Lp(a)水平以及与ABI和疾病诊断的关系, 目前国内报道较少。DF发生时Lp(a)显著升高, 且与ABI呈负相关, 是ABI和DF发生的独立危险因素。现已公认高水平Lp(a)是动脉粥样硬化发生的独立危险因素[6]。Lp(a)不仅参与泡沫细胞的形成, 促进动脉粥样硬化的发生和发展; 还通过干扰血浆纤溶酶原的生理功能发挥促血栓形成的作用[7]。Lp(a)也是一种急性时相反应蛋白[8]。故推测DF患者Lp(a)水平的升高可能系多种因素所致。升高的Lp(a)是否与DF的类型和分级相关有待于进一步研究。

研究结果显示, DF患者PLT、PT、APTT、FIB水平均明显高于DM组, 提示DM患者发展成DF的过程中, 血液处于高凝状态。血小板黏附和聚集异常可能是引起毛细血管闭塞的重要原因。FIB及其降解产物不仅能直接损害血管壁, 刺激平滑肌细胞增生和迁移, 引起血管内皮功能异常; 而且可直接激活血管内皮细胞, 促进黏附分子表达, 导致内皮细胞功能失调[9, 10], 从而促进动脉粥样斑块的进展。FIB转化成纤维蛋白参与凝血过程, 纤维蛋白可与血小板膜上受体结合, 导致血小板聚集引起血管内皮细胞损伤。由于FIB分子量大、不对称性强、浓度高又有聚集作用, 其含量升高可以直接导致血液黏稠度增加。DF患者凝血功能异常进一步加剧了下肢动脉硬化和局部血栓的形成。

DF的发病机理和影响因素错综复杂[11]。本研究提示, DF患者存在更为明显的下肢动脉硬化和血栓形成趋势。因此, 在DF治疗中除常规降糖降脂、控制感染外, 尚需注意降低Lp(a)水平和抗凝治疗。

The authors have declared that no competing interests exist.

参考文献
[1] 王爱红, 赵湜, 李强, 等. 中国部分省市糖尿病足调查及医学经济学分析[J]. 中华内分泌代谢杂志, 2005, 21(6): 496-499. [本文引用:1]
[2] 王爱红, 许樟荣, 王玉珍, 等. 踝肱指数诊断糖尿病足下肢动脉病变的临床意义[J]. 中国糖尿病杂志, 2006, 14(2): 105-107. [本文引用:1]
[3] 王玉珍, 王爱红, 赵湜, 等. 中国南方和北方地区糖尿病足病危险因素分析[J]. 中华医学杂志, 2007, 87(26): 1817-1820. [本文引用:1]
[4] Boulton AJ. The diabetic foot: a global view[J]. Diabetes Metab Res Rev, 2000, 16(Suppl 1): S1-S5. [本文引用:1]
[5] Zheng ZJ, Sharrettb AR, Chamblessc LE, et al. Associa-tions of ankle-brachial index with clinical coronary heart disease, stroke and preclinical carotid and popliteal atherosclerosis: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study[J]. Atherosclerosis, 1997, 131(1): 115-125. [本文引用:1]
[6] Danesh J, Collins R, Peto R. Lipoprotein(a) and coron-ary heart disease. Meta-analysis of prospective studies[J]. Circulation, 2000, 102(10): 1082-1085. [本文引用:1]
[7] Craig WY, Bostom AG. Lipoprotein(a) concentration and risk of atherothrombotic disease[J]. JAMA, 1995, 274(15): 1198-1199. [本文引用:1]
[8] Topciu Shufta V, Begolli L, Kryeziu E. Lipoprotein (a) as an acute phase reactant in patients on chronic hemodialysis[J]. Bosn J Basic Med Sci, 2010, 10(1): 19-25. [本文引用:1]
[9] Guo M, Sahni SK, Sahni A, et al. Fibrinogen regulates the expression of inflammatory chemokines through NF-kappaB activation of endothelial cells[J]. Thromb Haemost, 2004, 92(4): 858-866. [本文引用:1]
[10] Seeger FH, Blessing E, Gu L, et al. Fibrinogen induces chemotactic activity in endothelial cells[J]. Acta Physiol Scand , 2002, 176(2): 109-115. [本文引用:1]
[11] 彭智, 黄海华, 郭晓瑞, 等. 糖尿病足病因研究进展[J]. 广东医学, 2010, 31(11): 1500-1502. [本文引用:1]