一、2008~2009年度上海市开展HbA1c室间质评的医院数和合格率见表1。

表1

表1

表1 2008~2009年4次室间质评参加医院数和合格率 室间质评 样本数 医院数 优秀数 合格数 不合格数 未统计数* 合格率﹙%﹚ 2008年第1次 2 122 114 4 4 / 96.7 2008年第2次 2 116 94 2 1 19 99.0 2009年第1次 2 178 165 2 1 10 99.4 2009年第2次 3 178 164 1 2 11 98.8 注:* 表示上报的信息不全或同品牌数量太少无法统计的实验室数

表1 2008~2009年4次室间质评参加医院数和合格率

二、2008~2009年度HbA1c各检测方法的结果见表2。

表2

表2

表2 2008~2009年4次室间质评各检测方法的结果汇总 年份 医院数 组别 样本号 靶值(%) CV(%) 实验室数 符合数 符合率(%) 2008年第1次 122 HPLC法 1 6.1 8.7 38 36 94.7 2 10.6 2.8 38 38 100.0 LPLC法 1 7.5 10.8 13 12 92.0 2 11.0 7.6 13 12 92.0 免疫比浊法 3 5.1 15.4 20 16 80.0 4 5.2 15.9 20 15 75.0 微粒色谱法 3 4.4 6.6 40 39 97.5 4 4.7 5.6 40 40 100.0 免疫荧光法 3 5.7 8.0 11 11 100.0 4 5.8 5.2 11 11 100.0 2008年第2次 97 HPLC法 1 5.6 6.6 29 28 96.6 2 10.6 5.0 29 29 100.0 LPLC法 1 9.9 3.3 9 9 100.0 2 10.9 4.5 9 9 100.0 免疫比浊法 1 5.2 9.9 20 19 95.0 2 10.6 10.5 20 19 95.0 微粒色谱法 1 4.9 4.7 30 30 100.0 2 15.1 8.2 30 29 96.7 免疫荧光法 1 6.0 5.3 9 9 100.0 2 10.9 4.0 9 9 100.0 2009年第1次 188 HPLC法 1 5.3 2.9 56 56 100.0 2 12.6 4.3 56 56 100.0 LPLC法 1 4.9 4.8 50 50 100.0 2 11.5 3.1 50 50 100.0 免疫比浊法 1 5.3 7.1 24 24 100.0 2 11.9 7.2 24 23 95.8 微粒色谱法 1 4.8 7.3 30 29 96.7 2 9.6 10.3 30 28 93.3 免疫荧光法 1 5.4 4.1 8 8 100.0 2 13.1 4.6 8 8 100.0 2009年第2次 167 HPLC法 1 5.5 6.3 57 57 100.0 2 10.3 4.2 57 57 100.0 3 5.5 3.4 57 57 100.0 LPLC法 1 5.7 5.6 56 56 100.0 2 10.9 4.6 56 56 100.0 3 5.8 4.7 56 56 100.0 Primus(亲和层析法) 1 5.4 2.6 8 8 100.0 2 17.3 1.1 8 8 100.0 3 5.3 2.4 8 8 100.0 免疫比浊法 1 5.5 10.0 24 23 95.8 2 10.7 7.6 24 24 100.0 3 5.4 6.4 24 24 100.0 微粒色谱法 1 7.1 9.6 19 17 89.5 2 13.6 11.0 19 17 89.5 3 4.9 9.6 19 18 94.7 免疫荧光法 1 6.1 8.5 3 3 100.0 2 12.4 4.3 3 3 100.0 3 5.1 0.0 3 3 100.0 注:样本1和2为质控品, 样本3和4为人新鲜全血

表2 2008~2009年4次室间质评各检测方法的结果汇总

三、2009年第2次室间质评HPLC法和LPLC法按检测系统分组的统计结果见表3。

表3

表3

表3 2009年第2次室间质评HPLC法和LPLC法按检测系统统计结果汇总 方法 组别 样本号 靶值(%) CV(%) 实验室数 符合数 符合率(%) HPLC法 Biorad 1 5.7 3.5 41 41 100 2 10.2 3.8 41 41 100 3 5.5 3.2 41 41 100 Tosoh 1 5.1 2.5 11 11 100 2 10.4 4.3 11 11 100 3 5.5 2.4 11 11 100 Arkray 1 4.9 1.2 3 3 100 2 9.5 1.1 3 3 100 3 5.4 0 3 3 100 Jokoh 1 5.0 1.4 2 2 100 2 10.8 0 2 2 100 3 5.1 8.3 2 2 100 Primus 1 5.4 2.6 8 8 100 2 17.3 1.1 8 8 100 3 5.3 2.4 8 8 100 LPLC法 Biorad 1 6.1 4.0 10 10 100 2 11.3 5.9 10 10 100 3 5.8 5 10 10 100 Drew 1 5.6 4.7 46 46 100 2 10.8 3.8 46 46 100 3 5.8 4.8 46 46 100 注:样本1和2为质控品, 样本3为人新鲜全血

表3 2009年第2次室间质评HPLC法和LPLC法按检测系统统计结果汇总

糖尿病是一种多病因的代谢疾病。目前, 糖尿病的实验室检查主要包括葡萄糖水平(血、尿、糖耐量)检查、胰岛素及C肽检查、HbA1c检查和糖尿病相关抗体检测。

HbAlc是血红蛋白与糖类(如葡萄糖、6-磷酸葡萄糖或1, 6-二磷酸果糖)经非酶促缓慢反应结合而成的。血红蛋白A1(HbA1)由HbA1a、HBA1b、HbA1c组成, 其中HbA1c是血红蛋白与葡萄糖结合的产物, 约占HbA1 的70%~90%。HbA1c积累并持续于红细胞120 d的生命周期中, 合成速率与红细胞所处环境中糖的浓度成正比, 能够反映测定前2~3个月内平均血糖水平。美国糖尿病控制和并发症试验(DCCT)和英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)分别进行了长达十几年的研究。研究发现通过治疗, 控制平均血糖水平, 控制HbA1c< 7.0%可以有效地治疗糖尿病^[1], 可以大大降低如视网膜疾病、肾病和神经病变等糖尿病并发症的发生率和严重性。由此可见, HbA1c的检测可以指导临床更好地制定糖尿病例患者的诊疗方案。

HbA1c检测方法很多, 上海地区临床实验室HbA1c的检测方法主要有HPLC法(离子交换层析和亲和层析)、LPLC法、免疫法、酶法、POCT方法(微粒色谱法、免疫荧光法)和电泳, 涉及30多个产品。

HbA1c测定的重要性已得到广泛的认可, HbA1c测定结果的准确性和可比性显得尤为重要。从表1可见2008年第1次、第2次和2009年第1次室间质评为2个样本, 得分50%为合格, 总的合格率分别为96.7%、99.0%、99.4%, 有逐步提高的趋势; 2009年第2次室间质评为3个样本, 得分60%为合格, 合格率为98.8%。参加室间质评的实验室数2年增加了约30%, 说明各实验室对HbA1c测定质量的重视程度在提高。从表2来看, 2008~2009年度各检测方法检测结果的符合率除2008年第1次的免疫比浊法为80%和75%、2009年第2次的微粒色谱法为89.5%和89.5%外, 其余均在90%以上, 且2009年HPLC法和LPLC法的2次和免疫荧光法的4次质评符合率均达到100%。从离散度看, 各组的CV﹥10%有:2008年第1次的LPLC法1号样本(10.8%)、免疫比浊法2份人新鲜全血样本(15.4%和15.9%); 2008年第2次的免疫比浊法2号样本(10.5%); 2009年第1次的微粒色谱法2号样本(10.3%); 2009年第2次的微粒色谱法2号样本(11.0%)和免疫比浊法1号样本(10.0%)。在2009年第2次中LPLC法CV降低为< 6%; 免疫比浊法虽有所改善, 但该检测方法性能决定了其有较大的离散度, 对人新鲜全血的结果CV降低为6.4%, 该结果与文献报道一致^{[2, 3]}。

检测方法的性能(精密度和准确度等)、调查品的性质和操作的规范性, 特别是HbA1c的POCT方法对人员的要求较高, 这些因素直接影响了室间质评结果。微粒色谱法人全血样本CV由2008年第1次的5.6%增高到2009年第2次的9.6%, 原因之一可能与参加调查的数量由40家实验室减少到19家相关。免疫荧光法也由原来的11家减少至3家实验室, 而使用HPLC法和LPLC法的实验室分别从2008年第1次室间质评的38家和13家增加到2009年第2次室间质评的65家和56家。由此可见, 上海地区实验室检测HbA1c选用的方法取向, 更倾向于选择精密度和准确度等性能更好的检测方法。

基体效应在处理过的样本中普遍存在, 在HbA1c检测中也不例外。由于HbA1c检测方法较多且差异较大, 2008年第1次的室间质评的1号和2号样本(质控品)对POCT方法不适用, 因此, 选用的3号和4号样本为人新鲜全血样本。从表2来看, 2008年第2次的LPLC法1号样本和微粒色谱法2号样本, 2009年第2次的Primus方法2号样本, 方法组均值与其他各组有明显差异。这提示我们在选用室间质评样本时尽可能把基体效应降低到最小, 尽可能使用人新鲜全血。为此, 2009年第2次质评中我们增加的3号样本为正常浓度水平人新鲜全血, 全部方法组的均值无明显差异。由于较难获取大量的异常浓度水平人新鲜全血, 尚未进行调查, 今后将进一步开展此项工作, 完善质评程序。

采用不同的方法来检测新鲜血样本其结果在理论上应基本一致, 但事实上还是存在一定的差异(见表2、3), 尽管这差异是在允许范围内的, 特别是微粒色谱法。有报道^[4] 对8种检测HbA1c的POCT产品进行了研究, 仅2种通过了美国国家糖化血红蛋白标准化项目(NGSP)调查。这也说明不同的检测方法确实存在差异。血液样本检测结果取决于所测物质及所用方法。HbA1c是非均一的物质, 可与葡萄糖结合位点有多个, 采用不同的检测方法, 测量到物质也不同。按检测方法原理主要分为两类:一类是基于糖化血红蛋白与非糖化血红蛋白的电荷不同, 如离子交换层析和电泳; 另一类是基于血红蛋白上糖化基团的结构特点, 如亲和层析和免疫方法。但是, 在这些检测方法中, 国际临床化学协会(IFCC)方法检测葡萄糖仅与Hb的N末端缬氨酸结合的部分, 亲和层析法检测Hb所有可与葡萄糖结合的部分, 而不同品牌的免疫方法试剂检测Hb的抗原决定簇会有不同。因而, 采用不同的检测方法检测的HbA1c值会存在差异。不同的仪器采用不同的原理方法, 使用不同来源的试剂、校准品, 构成各自独立的检测系统, 且各个检测系统的灵敏度不同, 测定结果的准确度、重复性都有所差异。因此, HbA1c检测标准化就显得尤为重要。目前, HbA1c检测标准化主要有两大组织— — IFCC和NGSP。临床上现在使用的方法主要以NGSP为标准, 检测值趋向统一、具有可比性, 但是, 该方法存在着非特异的问题至今没有解决。IFCC的标准化工作则明确了HbA1c的定义、参考方法、参考物质, 并由13家参考实验室组成的网络进行此项工作, 本实验室也加入到IFCC的标准化工作中。相信随着我国对HbA1c实验方法标准化的重视和提高, 通过HbA1c标准化来解决这些差异, 使我国的HbA1c检测结果具有可比性, 把不同的检测方法之间的差异减少到最低。

操作的规范化是做好检测工作重要环节。在对实验室的现场检查中发现, 部分检测仪器未按操作规程要求定期进行校正和维护保养, 有的检测方法自身没有校准功能, 有些实验室层析柱过度使用, 有些不使用校准品校准等。这些因素造成了同一检测方法间结果的离散度增大。对此, 我们加强了HbA1c检测的相关知识培训, 包括HbA1c检测原理、标准化和质量要求等, 效果是显著的。特别是免疫比浊法组, 2008年第1次室间质评中正常人新鲜全血样本的CV> 15%, 符合率< 80%, 2009年第2次CV下降为6.4%, 符合率达到100%。这说明正确及时校准、严格规范操作, 对降低人为因素, 提高检测质量具有重要的作用。

室间质评是检验检测项目准确性的方法之一, 室内质控则是确认HbA1c检测结果的精密和准确的重要基础。美国对HbA1c检测要求包括参加能力比对计划、检测的批内CV< 5%(最佳为3%)、每次检测应同时检测2个浓度水平的质控品并以HbA1c形式报告结果。上海市临床检验中心对上海地区实验室的HbA1c检测质量管理始于2006年底, 在选择了合适的HbA1c质控品后, 于2008年正式开展室内质控工作。同时, 针对质量控制理论和方法进行了培训, 颇有成效。但是, 工作人员的责任心问题仍然存在, 这也需要大力宣贯。从上报数据发现, 结果输入错误、检测方法选择错误等粗心差错时有出现, 造成结果无法统计, 或离散度增加, 均值出现偏倚。无法列入统计的另外的影响因素是同一检测方法参加实验室数过少、某检测方法最新型号仪器成分分离能力与其他型号不同而造成检测结果的较大差异问题。

随着使用HPLC法和LPLC法的实验室数增加, 可以将各检测系统进行独立统计。表3是2009年第2次室间质评HPLC法和LPLC法按检测系统统计结果的汇总, HPLC法分为Biorad、Tosoh、Arkray、Primus、Jokoh 5组, LPLC法分为Biorad和Drew 2组。目的是为了了解HPLC法和LPLC法不同检测系统对室间调查品基质效应所引起的偏倚、各组的CV和符合率。结果显示, 整体的平均CV有所下降。特别是人新鲜全血样本各检测系统的结果无明显差异, 符合率达到100%。这一方面说明各实验室的质量在不断的提高, 另一方面也为提高室间质评的评价标准提供了切实的依据。2010年度对HbA1c检测的质量要求将提高到组均值± 15%。

从2008~2009年的4次室间质评来看各实验室间的检测结果的精密度和准确度有所提高, 对比2008年美国CAP公布的HbA1c调查结果, 其检测均值与NGSP 的HbA1c低、中、高靶值的差异分别为0.3%、0.6%和0.9%; 超过90%实验室方法之间的差异≤ 0.5%^[2]。因此, 我们在HbA1c的质量管理上尚有许多工作要做。希望通过开展HbA1c标准化工作, 进一步推动HbA1c检测结果的准确、可比, 为临床提供可靠的诊疗依据。