引用本文
朱文克, 冀红霞, 蒋丹丹. 实验室有关指标对脑卒中预后的影响[J].检验医学, 2015,25(11): 883-887
ZHU Wenke, JI Hongxia, JIANG Dandan. Influence of laboratory indices on the prognosis of cerebral stroke[J]. Labratory Medicine, 2015,25(11): 883-887  
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实验室有关指标对脑卒中预后的影响
朱文克, 冀红霞, 蒋丹丹
襄城县人民医院检验科,河南 襄城 461700

作者简介:朱文克,男,1973年生,学士,主管技师,主要从事临床生化检验工作。

摘要
目的 探索脑卒中急性期实验室相关指标是否为预后的独立预测因素。方法 对346例脑卒中患者于入院时或次日清晨测定白细胞(WBC)、血小板(PLT)、血细胞比容(HCT)、血浆纤维蛋白原(FIB)、空腹血糖(FPG)、高敏C反应蛋白(hs-CRP)、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、白蛋白(Alb)、钾离子(K+)、钠离子(Na+)等指标,并收集可能与预后相关的其他临床资料,随访6个月末的死亡、残疾和独立生存等结局。分别作单因素分析和多因素Logistic回归分析。结果 FPG[比值比( OR)=1.964, P=0.011]、FIB( OR=1.726, P=0.032)和Alb( OR=0.435, P=0.049)是死亡/残疾的独立预测因素。脑卒中部位、年龄、脑损伤体积、脑卒中量表评分也与脑卒中预后密切相关。结论 应激时的高水平FPG、FIB危及脑卒中患者预后,Alb是保护因素。监测FPG、FIB变化,密切关注营养状态对改善脑卒中近期预后、降低死亡/致残率有重要意义。
关键词: 脑卒中; 应激标志物; 预后; Logistic回归
中图分类号:R743.3 文献标志码:A 文章编号:1673-8640(2010)11-0883-05
Influence of laboratory indices on the prognosis of cerebral stroke
ZHU Wenke, JI Hongxia, JIANG Dandan
Department of Clinical Laboratory,Xiangcheng People's Hospital,Henan Xiangcheng 461700, China
Abstract
Objective To investigate whether laboratory indices in acute stage of cerebral stroke is an independent predictor of prognosis.Methods Laboratory indices such as white blood cell (WBC),platelet (PLT),hematocrit (HCT),plasma fibrinogen (FIB),fasting plasma glucose (FPG),high sensitive C reactive protein (hs-CRP),total cholesterol (TC),triglyeride (TG),high density lipoprotein cholesterin (HDL-C),low density lipoprotein cholesterin (LDL-C),albumin (Alb),potassium ion (K+),sodium ion (Na+) and so on were examined in 346 patients with cerebral stroke at admission or on next day morning. The other clinical data that correlatd with the prognosis of cerebral stroke were collected. The follow-up study was 6 months,and the outcome of death,disability and independent living was recorded.The data were analyzed with unifactor and multifactor logistic regression analysis.Results FPG [odds ratio( OR)=1.964, P=0.011],plasma FIB( OR=1.726, P=0.032)and Alb( OR=0.435, P=0.049)were the independent predictors of death and disability.The locus of cerebral stroke,age,lesion size and the score of cerebral stroke were also closely related to the prognosis.Conclusions The high levels of FPG and FIB in the blood during stress are the hazard to cerebral stroke,and Alb is a protective factor.It is significant for monitoring FPG and FIB and concerning the nutritional status to improve early prognosis and decrease death/disability rates.
Keyword: Cerebral stroke; Stress marker; Prognosis; Logistic regression

脑卒中是导致成年人残疾的首位因素, 居人类死因第2位。脑卒中时会产生一系列的防御保护反应(应激反应)。血液中应激因子的变化直接影响着疾病的演化和转归[1]。探讨脑卒中预后的相关因素对控制不良因素, 争取良好预后非常重要。以往研究多聚焦于年龄、脑卒中部位、神经缺损评分等一般资料对预后的影响。我们重点探讨了急性期白细胞(white blood cell, WBC)、血小板(platelet, PLT)、血细胞比容(hematocrit, HCT)、血浆纤维蛋白原(plasma fibrinogen, FIB)、空腹血糖(fasting plasma glucose, FPG)、钾离子(K+)、钠离子(Na+)、高敏C反应蛋白(high-sensitive C reactive protein, hs-CRP)、总胆固醇(total cholesterol, TC)、三酰甘油(triglyeride, TG)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterin, HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterin, LDL-C)、白蛋白(albumin, Alb)等指标对脑卒中预后的影响, 旨在为脑卒中预后评估和二级防治提供依据。

材料和方法
一、对象

选择2008年1月至2009年1月在襄城县人民医院神经科连续入院的脑卒中患者346例, 男223例, 女性123例, 年龄23~81岁; 其中出血性脑卒中154例, 缺血性脑卒中192例。纳入标准:(1)符合第4届全国脑血管病会议修订的脑卒中的诊断标准; (2)计算机断层成像(CT)或磁共振成像(MRI)提示颅内出血或梗死; (3)在医院接受规范治疗(脱水降颅压、对症处理、营养神经、早期介入康复措施等)不少于14 d。排除标准:蛛网膜下腔出血, 短暂性脑缺血发作, 非卒中性颅内疾病, 糖尿病, 发病时间> 3 d入院, 严重肝、肾疾病的患者。

二、资料采集

收集可能影响预后的相关因素:包括患者的年龄、性别、入院时血压、体温、脑卒中类型、冠心病史、脑卒中史、高血压史、吸烟史、饮酒史、家庭经济状况, 入院当天用Glasgow昏迷量表(glasgow coma scale, GCS)和美国国立卫生院脑卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS)评价患者意识水平和神经功能缺损程度、影像学表现(脑损伤部位、体积、脑组织移位等)。

三、实验室检查

所有检查项目均在入院后急诊或次晨采取肘正中静脉血送检。使用日本Sysmex XT-1800全自动血液分析仪进行WBC、PLT、HCT测定。采用日本Sysmex公司CA-530全自动血凝仪检测FIB(凝固法), 试剂盒由美国德灵公司提供。采用日立7180全自动生化分析仪测FPG、hs-CRP、K+、Na+、TG、TC、HDL-C、LDL-C、Alb。FPG(葡萄糖氧化酶法)、hs-CRP(免疫比浊法)试剂盒由上海科华生物工程股份有限公司提供, K+、Na+(直接电极法)及TG、TC(氧化酶法)试剂盒由北京世珍好克生物技术有限公司提供; HDL-C、LDL-C(直接测定法)试剂盒由上海申索佑福医学诊断用品有限公司提供; Alb(溴甲酚绿法)试剂盒由中生北控生物科技股份有限公司提供。

四、预后指标

随访发病后6个月内的生存状况, 生活自理能力评价用牛津残障量表(Oxford Handicap Scale, OHS)评分。OHS≥ 2分者为残疾; OHS≤ 1分者为相对独立生存。预后指标为死亡、残疾及独立生存3个级别。

五、统计学方法

将所有计量资料转化为分类计数资料, 资料的显著性用χ 2检验。单因素分析有统计意义的因素, 再用Logistic回归模型多因素分析死亡/残疾的独立相关因素, 采用SPSS 15.0 for Windows统计软件包进行分析。

结 果
一、实验室指标与卒中预后的单因素分析

在不考虑其他因素作用的情况下, WBC> 10× 109/L、FIB> 4.0 g/L、FPG> 7.8 mmol/L和Alb≤ 35 g/L患者的6个月死亡/残疾的发生率显著增高(P< 0.05)。PLT、HCT、hs-CRP、K+、Na+、TG、TC、HDL-C、LDL-C对6个月预后的影响差异无统计学意义(P> 0.05), 见表1。

表1 影响脑卒中6个月预后的急性期实验室指标分析
二、非实验室指标与卒中预后的单因素分析

将患者性别(男、女)、年龄(> 60岁, ≤ 60岁)、家庭人均收入(> 1000元、≤ 1000元)、高血压史(有、无)、心脏病史(有、无)、脑卒中类型(出血性、缺血性)、脑卒中部位(脑干、非脑干)、脑损伤体积(> 100 mL、≤ 100 mL)、入院时GCS评分(> 8分、≤ 8分)、入院时NIHSS(> 15分、≤ 15分)、入院时体温(> 39℃、≤ 39℃)、入院时收缩压[> 21.3 kPa(160 mmHg), ≤ 21.3 kPa(160 mmHg)], 入院时舒张压[> 13.3 kPa(100 mmHg), ≤ 13.3 kPa(100 mmHg)]、良好的社会家庭支持(否、是)进行分层组分析。结果显示年龄、脑卒中类型、脑卒中部位、脑损伤体积、入院时NIHSS和GCS评分对6个月末预后(死亡、残疾和独立生存)的影响差异有统计学意义(P< 0.05)。

三、多因素Logistic分析

以死亡/残疾为结局变量(死亡/残疾=1, 独立生存=0), 以单因素分析有统计意义的因素为解释变量(赋值:“ WBC≤ 10× 109/L” =0, “ WBC> 10× 109/L” =1; “ FIB≤ 4.0 g/L” =0, “ FIB> 4.0 g/L” =1; “ FPG≤ 7.8 mmol/L” =0, “ FPG> 7.8 mmol/L” =1; “ Alb≤ 35 g/L” =0, “ Alb> 35 g/L” =1; “ 年龄≤ 60岁” =0, “ 年龄> 60岁” =1; “ 出血性脑卒中” =0, “ 缺血性脑卒中” =1; “ 病变部位非脑干” =0, “ 脑干” =1; “ 脑损伤体积≤ 100 mL” =0, “ 脑损伤体积> 100 mL” =1; “ GCS评分≤ 8分” =0, “ GCS评分> 8分” =1; “ NIHSS评分≤ 15分” =0, “ NIHSS评分> 15分” =1)。满足条件逐步前进法回归。结果显示脑卒中部位、年龄、脑损伤体积、NIHSS评分、Alb、FPG、FIB是预测死亡/残疾的独立因素。年龄大、病变位于脑干、脑损伤体积大、神经功能缺损严重、FPG和FIB高的患者6个月死亡/残疾的风险大。Alb是保护因素, WBC和hs-CRP不是脑卒中预后的独立因素。见表2。

表2 脑卒中死亡/残疾的多因素Logistic回归分析值
讨 论

血糖是应激反应迅速而敏感的指标。脑卒中时产生高血糖的原因极其复杂, 可能与应激状态下皮质醇、生长素、肾上腺素、内啡呔的异常分泌、胰岛素抵抗、下丘脑-垂体-靶腺轴和交感-肾上腺髓质系统功能亢进有关。高血糖加重脑损害的机制尚未完全明确, 机体高血糖增加糖的无氧酵解, 酸性产物堆积, 使细胞内外酸中毒, 脑细胞能量代谢过程受损。卒中后应激血糖越高, 预后越差。梁新生等[2]研究显示脑卒中急性期空腹血糖增高者和血糖正常者住院期间死亡率分别是35.4%和11.1%(P< 0.01)。本研究多因素分析显示:在扣除其他影响因素后, 应激血糖升高者发生死亡/残疾的危险性是正常血糖的1.964倍(OR=1.964, 95%CI=1.171~3.292, P=0.011)。对急性脑卒中患者及时血糖检测, 不但有利于预后的判断, 对治疗也有指导作用。临床应尽量减少高渗糖的输入, 以免外源性血糖升高加重脑损害, 一旦出现高血糖, 应及时应用胰岛素治疗, 胰岛素治疗不仅能降低血糖, 且对脑神经具有保护作用。

目前, FIB与脑卒中发病的相关性已经基本肯定, 但有关FIB与脑卒中死亡/残疾关系的研究甚少, 缺血性脑卒中FIB水平可以反映缺血性脑卒中危险性的大小[3]。Longo-Mbenza等[4]随访1 032例脑卒中患者预后发现, FIB是脑卒中死亡的独立预测因素; 高纤维蛋白血症发病1个月的死亡风险是非高纤维蛋白血症患者的6.4倍(95%CI=4.8~8.2, P< 0.001)[5]; Castellanos等[6]的多中心临床试验证明:低FIB水平是颅内出血良好转归的独立预测因素, 本研究FIB水平是脑卒中死亡/残疾独立相关因素的结论也得到了统计学支持, 临床降纤治疗对改善预后可能有价值。

脑卒中发生后的应激反应导致高代谢、高消耗, 蛋白质分解加速, 但食欲下降, 营养成分摄入减少, 故Alb降低。当Alb< 35 g/L时可明显延长脑卒中患者的住院时间, 延迟康复, 增加感染率和死亡率。入院时Alb较正常下降1 g/L, 则3个月时死亡的危险会增加1.13倍[7]。本研究单因素和多因素分析均证明Alb水平直接关系到患者的生活能力和死亡率, 在校正了混杂因素后, Alb> 35 g/L的患者发生死亡/残疾的可能性仅是Alb≤ 35 g/L者的43.5%(OR=0.435, 95%CI=0.190~0.996, P=0.049)。因此, 在脑卒中的治疗过程中, 应重视改善患者的营养状况以保护脑功能, 减少死亡率和致残率。

本研究表明WBC计数不是脑卒中预后的独立影响因素。脑卒中入院时WBC计数升高可能只作为炎性及应激反应强度的现象指标, 反映了组织损伤的严重程度, 但在卒中病理生理进程中并不起直接和主导作用, 不是近期预后的预测因素。徐克等[8]的研究显示脑大卒中灶患者血清hs-CRP水平高于小卒中灶患者, 病情较重, 预后不良。本研究hs-CRP与预后的关系未获得统计学支持, 可能是因为hs-CRP浓度的变化只是组织受损时的炎性反应指标, 虽然敏感但并不特异, 许多疾病均可引起hs-CRP升高。脑卒中时电解质异常率高, 是预后不良的标志。本研究单因素分析显示低钾血症与正常者比较, 6个月发生死亡、残疾和独立生存的构成比的P值为0.073, 接近差异有统计学意义, 提示低钾血症可能是预后的不良因素, 而血钠紊乱对预后的影响无统计学意义。有关电解质紊乱对预后的确切作用需要进一步扩大样本研究佐证。

本研究纳入样本均为前瞻性登记, 避免了回顾性偏倚, 样本均来源于襄城县人民医院同一科室, 代表性好, 减少了选择性偏倚, 样本量基本满足要求, 通过多因素分析, 避免了混杂因素的干扰, 结果基本可靠。但本研究仅考察了急性期单一时点实验室指标与预后的关系, 不能全面精确地了解这些指标在整个脑卒中急性期的演变情况, 难以避免因单次测量误差引起的回归稀释偏倚, 一些血管损伤标志物、氧化应激标志物、炎性标志物、其他新的生物标志物[如肿瘤坏死因子(TNF-α )、白细胞介素6(IL-6)、血清S-100B蛋白等]可作为急性脑卒中病情预后的指标[9], 本研究尚未做检测分析, 故不能完全排除潜在的混杂影响。

综上所述, 除年龄、脑卒中部位、脑损伤体积和NIHSS可以作为脑卒中预后评估的因素外, FPG、FIB和Alb也是脑卒中6个月死亡/残疾的独立预测因素。脑卒中患者预后的评估和治疗应充分考虑这些因素, 以最大限度地改善患者预后。

The authors have declared that no competing interests exist.

参考文献
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