血清缺血修饰白蛋白测定在心肌缺血早期的临床应用价值
引用本文
尹栩芳, 沈霞, 刘峰, 陈润祥. 血清缺血修饰白蛋白测定在心肌缺血早期的临床应用价值. 2009, 24(10): 742-745
YIN Xufang, SHEN Xia, LIU Feng, CHEN Runxiang. The clinical application of serum ischemia-modified albumin determination in the early diagnosis of myocardial ischemia. Labratory Medicine, 2009, 24(10): 742-745
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YIN Xufang, SHEN Xia, LIU Feng, CHEN Runxiang. The clinical application of serum ischemia-modified albumin determination in the early diagnosis of myocardial ischemia. Labratory Medicine, 2009, 24(10): 742-745
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血清缺血修饰白蛋白测定在心肌缺血早期的临床应用价值
作者简介:尹栩芳,女,1974年生,学士,主管技师,主要从事临床生物化学检验工作。
摘要
目的
探讨血清缺血修饰白蛋白(IMA)测定在心肌缺血早期的临床应用价值。
方法检测46例急症胸痛最终确诊为急性冠状动脉综合征(ACS)的患者及50名健康体检者的血清IMA水平和临床常用的心肌损伤标志物[肌酸激酶同工酶(CK-MB)、心肌肌钙蛋白T(cTnT)]。通过绘制IMA在该人群中用于诊断ACS的受试者工作特征(ROC)曲线判定最佳临界值,确定IMA诊断ACS的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值。
结果与正常对照组比较,ACS组IMA水平显著升高,为(81.88±21.89) U/mL( P<0.01)。根据ROC曲线,当以Cut-off 值为64.5 U/mL时,此时IMA检测的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值较高,分别为82.61%、88.00%、86.36%和84.62%。46例ACS患者中,入院即刻IMA测定值超过最佳Cut-off 值者为38例,阳性率达82.61%;而同步测定cTnT阳性者仅为9例,阳性率为19.57%;CK-MB阳性者仅为6例,阳性率为13.04%。IMA阳性率与其他两者比较差异有统计学意义( P<0.05)。
结论IMA是ACS的早期敏感指标,是评价早期出现的可逆性心肌缺血的生化标志物。
关键词:
缺血修饰白蛋白; 心肌缺血; 急性冠状动脉综合征
中图分类号:R446.1
文献标志码:A
文章编号:1673-8640(2009)10-0742-04
The clinical application of serum ischemia-modified albumin determination in the early diagnosis of myocardial ischemia
Abstract
Objective
To investigate the clinical application of serum ischemia-modified albumin (IMA) determination in the early diagnosis of myocardial ischemia.
MethodsThe levels of serum IMA and classical cardiac markers [creatine kinase MB(CK-MB) and cardiac troponin T(cTnT)] in 46 patients with acute coronary syndrome(ACS) and 50 healthy controls were determined. The optimal cut-off value of IMA was ascertained by receiver operating characteristic(ROC)curve. The sensitivity, specificity, positive and negative predictive values of IMA in the diagnosis of ACS were ascertained.
ResultsThe level of IMA in patients with ACS [(81.88±21.89)U/mL] was significantly higher than that in healthy controls ( P<0.01). According to the ROC curve,when the cut-off value of IMA was 64.5 U/mL,the sensitivity, specificity and both positive and negative predictive values of IMA were 82.61%,88.00%,86.36% and 84.62% respectively. In 46 patients with ACS,the IMA level of 38 patients at the time of admission had been already above the optimal cut-off value. The positive rate was 82.61%. Meanwhile, the value in only 9 patients was positive with cTnT and the value in 6 patients was positive with CK-MB. The positive rates were 19.57% and 13.04% respectively. There was significant difference between IMA and cTnT, CK-MB( P<0.05).
ConclusionsIMA is an early sensitive marker for ACS and an early biochemical marker for evaluating reversible myocardial ischemia.
Keyword:
Ischemia-modified albumin; Myocardial ischemia; Acute coronary syndrome
近年来, 各种心肌损伤标志物如心肌肌钙蛋白(cardiac troponin, cTn)、肌红蛋白(myoglobin, Mb)和肌酸激酶同工酶(creatine kinase MB, CK-MB)等广泛用于临床, 有助于临床明确急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome, ACS)的诊断和治疗监测。但这些标志物只有在心肌坏死后血中浓度才升高, 如何对急性胸痛患者心肌缺血早期进行诊断仍是临床关注的问题。缺血修饰白蛋白(ischemia modified albumin, IMA)作为一种新的生化标志物, 主要用于评价早期出现的可逆性心肌缺血, 对ACS患者的早期筛查有重要临床意义。我们对46例ACS患者就诊即时采血测定IMA、cTnT、CK-MB, 探讨ACS患者早期心肌缺血时IMA浓度的变化。
材料和方法
一、材料
选自上海交通大学医学院苏州九龙医院2008年7月至2009年2月急性胸痛症状入院的患者, 其中确诊为ACS的住院患者均具有心前区或胸骨后疼痛症状, 疼痛性质为压迫、发闷、紧缩感及烧灼感且排除刺痛, 共46例, 男35例, 女11例, 年龄49~75岁。ACS诊断参照全国高等医药院校八年及七年制《内科学》教材的诊断标准[1]。有下列情况之一的予以排除:急、慢性感染, 急、慢性严重肝肾疾病, 肿瘤, 血液、免疫系统疾病, 妊娠及抽血前使用过肝素的患者等。健康对照组50名, 来自上海交通大学医学院苏州九龙医院健康体检的人群, 体检无心、肝、肾等疾病, 无高血压、糖尿病史, 心电图和胸片检查均为正常, 其中男25名, 女25名, 年龄为45~63岁。
二、方法
1. 样本采集 所有入选患者均在胸痛发作6 h内抽取外周静脉血8 mL。其中5 mL置于促凝剂试管中, 按常规方法分离血清, 即刻测定IMA、 CK-MB。另3 mL置于肝素抗凝剂试管中, 全血测定心肌肌钙蛋白T(cTnT)。
2. IMA检测方法 通过白蛋白钴结合(albumin cobalt binding, ACB)试验(微量蛋白离心超滤)终点比色法测定IMA水平。ACB试验是利用IMA结合钴离子(Co2+)的能力减弱的性质进行测定。缺血个体的血清样本中含有较多经修饰后的白蛋白, 加入同样浓度的Co2+溶液后, 由于IMA与Co2+结合的能力减弱, 溶液中存在较高浓度的游离Co2+。经微量蛋白离心超滤后二硫苏糖醇(DTT)可以与超滤液中游离Co2+ 发生颜色反应, 采用分光光度法在470nm处检测样本吸光度, 即可计算IMA。
3. cTnT、CK-MB检测方法 cTnT为双抗体夹心法-胶体金法, 以> 0.1 ng/mL为阳性。CK-MB为连续监测法, 以> 30 IU/L为阳性。
三、仪器和试剂
1. IMA 采用上海微银生物技术有限公司GF-EII型IMA检测仪(山东高密彩虹分析仪器有限公司)及原装配套试剂和附件。
2. cTnT 采用Cardiac reader cTnT检测仪及原装配套试剂, 由罗氏诊断有限公司提供。
3. CK-MB 采用Abbott C8000全自动生化分析仪, 试剂由上海申能德赛公司提供。
四、统计学方法
采用SAS9.2统计软件进行统计分析。通过受试者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲线取得最佳Cut-off 值。计量资料以
结 果
一、IMA最佳Cut-off值确定
IMA在用于诊断ACS的ROC曲线见图1。曲线下面积为0.943 9, 面积的标准误为0.050, P=0.000。综合分析当Cut-off值为64.5 U/mL为最佳, 此时IMA检测的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值均较高, 分别为82.61%、88.00%、86.36%和84.62%。
 | 图1 IMA ROC曲线 |
讨 论
心肌缺血是ACS最常见的发病原因, 临床上有相当一部分症状隐匿的患者被漏诊而未入院治疗。这些漏诊患者实际上是心肌缺血, 其死亡危险性比住院患者高1倍。心肌缺血的临床表现是模糊而又多样的, 不易识别。心电图对于急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)和不稳定心绞痛(unstable angina, UA)有较高的特异性, 但ACS患者就诊时, 大约一半患者心电图是正常的。ACS的主要病变是冠状动脉的血栓性阻塞, 持续性缺血导致心肌损伤, 心肌损伤的不可逆期往往在心绞痛发作6 h后, 这时受损的心肌细胞释放出酶类和蛋白, 如CK-MB、cTnT或心肌肌钙蛋白I(cTnI)、Mb等, 但此时心肌损伤已经存在了。因而, 不适用于评价早期出现的可逆性心肌缺血。
人类血清白蛋白氨基酸末端序列为人类所特有, 是Co2+主要结合位点[2]。ACS时, IMA升高的机制是动脉斑块破裂形成血栓引起组织中血液供应不足, 局部心肌细胞因血流灌注不足而发生缺氧、酸中毒、自由基损伤、细胞膜能依赖的钠钾泵破坏以及游离铜离子(Cu2+)增多, 结果导致循环经过缺血部位的白蛋白氨基酸末端2~4个氨基酸序列发生N乙酰化或缺失形成IMA[3]或称为钴结合白蛋白(ACB)。 缺血释放的Cu2+ 与白蛋白氨基末端密切结合, 游离的Cu2+水平越来越高造成白蛋白的损害愈发严重, 引起结合钴的能力减弱。钴离子与待测样本中正常活性的白蛋白结合, 而难以与IMA结合, 加入能使游离Co2+呈色的显色剂二硫苏糖醇(DTT), 而后用分光光度计比色, 吸光度越高则游离Co2+浓度越大, IMA浓度越高, IMA在缺血后的数分钟内可迅速升高。Bhagavan等[4]首先报道了ACS患者血清白蛋白结合外源性Co2+能力降低, 利用ACB测定IMA, 可用于心肌缺血的早期检测。其诊断UA的灵敏度显著高于心电图和cTn, 能够辅助临床医生早期明确缺血的诊断, 早期干预治疗, 改善患者的预后和减少死亡率。目前该方法已通过美国国家药品和食品管理局(FDA)认可, 是1994年以来FDA批准的第1个用来评价心肌缺血的试验。
本研究对发病就诊的疑似ACS患者及健康体检者血清IMA及CK-MB、cTnT 进行测定, ACS组IMA水平较对照组明显升高(P< 0.01)。根据ROC曲线, 当Cut-off 值为64.5 U/mL时, 此时IMA检测的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为82.61%、88.00%、86.36%和84.62%。本研究结果显示IMA在最佳Cut-off 值时可有效地将缺血性胸痛区分出来, 鉴于其较高的敏感性和阴性预测值, 在临床中可用于胸痛的鉴别诊断。对IMA阴性而疑似ACS患者, 如同时心电图和cTn 检查均阴性, 提示有很大可能可以排除ACS诊断, 可以考虑让患者出院。
本研究结果显示, 46例ACS患者中入院即刻IMA测定值水平超过最佳Cut-off 值者为38例, 阳性率达82.61%, 而同步测定cTnT阳性者仅为9例, 阳性率为19.57%, CK-MB阳性者仅为6例, 阳性率为13.04%。IMA与cTnT、CK-MB比较差异有统计学意义(P< 0.05), IMA阳性率显著高于其他两者, 表明IMA对ACS患者早期心肌缺血的诊断明显优于CK-MB、cTnI。Sinha等[5]对208名急性胸痛患者进行临床研究, 结果证明IMA检测ACS的敏感性约为心电图的2倍, cTn的4倍。国外学者通过PCI球囊扩张压迫建立人体缺血再灌注损伤模型时发现, IMA在球囊扩张后30 min就明显升高, 6~12 h后回到基线[6]。因此, IMA是诊断ACS早期敏感的生化指标。
综上所述, IMA作为灵敏的缺血指标能用于ACS的早期筛查。若IMA阴性则患者近期发生心肌缺血事件的危险性小, 允许患者出院; 如IMA测定前判断患者ACS可能性较大, 则需密切观察病情变化; 若IMA阳性提示个体发生心肌缺血的危险性大, 应早期积极治疗。IMA作为一种新的生化标志物对心肌缺血有很高的敏感性, 然而并没有呈现出高度的组织或临床特异性。由于白蛋白随血液循环到体内各组织器官, 故在非心源性缺血时也可出现IMA水平升高, 如脑缺血、终末期肾病、肝硬化、某些严重传染病、胃肠道缺血以及某些进行性肿瘤患者组织中IMA均可升高, 缺血也不一定都会发展为心肌梗死, 所以不能盲目的以IMA增高诊断ACS, 而应结合cTn、CK-MB、Mb、心电图及临床表现综合状况分析后才能作出结论。我国在该领域的研究尚处于起步阶段, 对IMA检测方法上还有待改进, 中国人群参考范围和Cut-off 值的确定以及在心肌损伤中应用的评价尚待进一步循证。
The authors have declared that no competing interests exist.
参考文献
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